Arbeitsrecht

Aktenzeichen  L 14 R 5064/16

Leitsatz

Zur Abgrenzung zwischen selbstständiger Tätigkeit und abhängiger Beschäftigung als Facharzt für Anästhesie in einem Krankenhaus auf Honorararztbasis.
Zieht ein Honorararzt das Pflegepersonal des Krankenhauses zur Patientenversorgung heran und gibt diesem Anweisungen weiter, ist er nicht nur in die Klinikorganisation eingebunden, sondern weisungsbefugt wie ein angestellter Klinikarzt. (Rn. 32) (redaktioneller Leitsatz)

Verfahrensgang

S 27 R 342/13 2016-03-18 Urt SGMUENCHEN SG München

Tenor

I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 18.03.2016 wird zurückgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe

Der Senat konnte nach § 124 Abs. 2 SGG ohne mündliche Verhandlung entscheiden, weil die Beteiligten ihr Einverständnis dazu erteilt hatten.
Die zulässige Berufung des Klägers ist nicht begründet. Das Sozialgericht München hat zutreffend entschieden, dass der Bescheid der Beklagten vom 31.08.2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 30.01.2013 rechtmäßig ist und den Kläger daher nicht in seinen Rechten verletzt.
Auch der Senat ist in der hier vorzunehmenden Gesamtabwägung vom Vorliegen einer Beschäftigung des Klägers bei der Beigeladenen zu 1 überzeugt, insbesondere lag eine Eingliederung des Klägers in die Arbeitsorganisation der Beigeladenen zu 1 sowie ein Weisungsrecht vor.
Beurteilungsmaßstab für das Vorliegen einer (abhängigen) Beschäftigung ist § 7 Abs. 1 SGB IV. Danach ist Beschäftigung die nichtselbstständige Arbeit, insbesondere in einem Arbeitsverhältnis (§ 7 Abs. 1 S. 1 SGB IV).
Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG setzt eine Beschäftigung voraus, dass der Arbeitnehmer vom Arbeitgeber persönlich abhängig ist. Bei einer Beschäftigung in einem fremden Betrieb ist dies der Fall, wenn der Beschäftigte in den Betrieb eingegliedert ist und dabei einem Zeit, Dauer, Ort und Art der Ausführung umfassenden Weisungsrecht des Arbeitgebers unterliegt. Diese Weisungsgebundenheit kann eingeschränkt und zur „funktionsgerecht dienenden Teilhabe am Arbeitsprozess“ verfeinert sein. Demgegenüber ist eine selbstständige Tätigkeit vornehmlich durch das eigene Unternehmerrisiko, das Vorhandensein einer eigenen Betriebsstätte, die Verfügungsmöglichkeit über die eigene Arbeitskraft und die im Wesentlichen frei gestaltete Tätigkeit und Arbeitszeit gekennzeichnet. Ob jemand abhängig beschäftigt oder selbstständig tätig ist, richtet sich ausgehend von den genannten Umständen nach dem Gesamtbild der Tätigkeit und hängt davon ab, welche Merkmale überwiegen (BSG, Urteil vom 30. Oktober 2013 – B 12 KR 17/11 R -, juris; mwN).
Die jeweilige Zuordnung einer Tätigkeit nach deren Gesamtbild zum rechtlichen Typus der Beschäftigung bzw. selbstständigen Tätigkeit setzt dabei voraus, dass alle nach Lage des Einzelfalls als Indizien in Betracht kommenden Umstände festgestellt, in ihrer Tragweite zutreffend erkannt und gewichtet, in die Gesamtschau mit diesem Gewicht eingestellt und nachvollziehbar, d.h. den Gesetzen der Logik entsprechend und widerspruchsfrei, gegeneinander abgewogen werden (BSG, Urteil vom 30. Oktober 2013 – B 12 KR 17/11 R -, juris; mwN).
Das Gesamtbild bestimmt sich nach den tatsächlichen Verhältnissen. Tatsächliche Verhältnisse in diesem Sinne sind die rechtlich relevanten Umstände, die im Einzelfall eine wertende Zuordnung zum Typus der abhängigen Beschäftigung erlauben. Ob eine Beschäftigung vorliegt, ergibt sich aus dem Vertragsverhältnis der Beteiligten, so wie es im Rahmen des rechtlich Zulässigen tatsächlich vollzogen worden ist. Ausgangspunkt ist daher zunächst das Vertragsverhältnis der Beteiligten, so wie es sich aus den von ihnen getroffenen Vereinbarungen ergibt oder es sich aus ihrer gelebten Beziehung erschließen lässt. Ein im Widerspruch zur ursprünglich getroffenen Vereinbarung stehende tatsächliche Beziehung und die sich hieraus ergebende Schlussfolgerung auf die tatsächlich gewollte Natur der Rechtsbeziehung geht der formellen Vereinbarung vor, soweit eine – formlose – Abbedingung rechtlich möglich ist. Umgekehrt gilt, dass die Nichtausübung eines Rechts unbeachtlich ist, solange diese Rechtsposition nicht wirksam abbedungen ist. Zu den tatsächlichen Verhältnissen in diesem Sinne gehört daher unabhängig von ihrer Ausübung auch die einem Beteiligten zustehende Rechtsmacht (BSG SozR 3-2400 § 7 Nr. 4; SozR 3-4100 § 168 Nr. 18). In diesem Sinne gilt, dass die tatsächlichen Verhältnisse den Ausschlag geben, wenn sie von Vereinbarungen abweichen (BSGE 45, 199, 200 ff; BSG SozR 3-2400 § 7 Nr. 13; BSGE 87, 53, 56). Maßgeblich ist die Rechtsbeziehung so, wie sie praktiziert wird und die praktizierte Beziehung so, wie sie rechtlich zulässig ist (vergleiche hierzu insgesamt BSG, SozR 4-2400 § 7 Nr. 7 Rdnr. 17, 25.01.2006, B 12 KR 30/04 R; 28.05.2008, B 12 KR 13/07 R).
Die vorstehend angesprochenen allgemeinen Grundsätze gelten uneingeschränkt auch für die Beurteilung einer ärztlichen Tätigkeit im Krankenhaus. Dabei kommt es auf die Umstände des konkreten Einzelfalles an, ob eine Honorararzttätigkeit als abhängig oder selbstständig beurteilt wird.
Nach den hier zu berücksichtigenden Umständen war der Kläger eindeutig als abhängig Beschäftigter tätig. Er wurde ausschließlich in den Räumen der Klinik, insbesondere in den dortigen Operationssälen, tätig und nutzte die dortigen Betriebsmittel des Beigeladenen zu 1 für seine Arbeit. In den Operationsbetrieb der Klinik des Beigeladenen zu 1 war er voll eingegliedert. Die Tätigkeit eines Anästhesisten im Operationssaal einer Klinik ist regelmäßig geprägt durch Einbindung in arbeitsteilige Abläufe in einem Team, so auch im vorliegenden Fall. Der Kläger hatte sich nach den vertraglichen Vereinbarungen (§ 2) dazu verpflichtet, mit dem leitenden Arzt der Abteilung, dem übrigen Personal und den Mitarbeitern der Klinik zusammenzuarbeiten. Er war im Dienstplan der Klinik des Beigeladenen zu 1 eingetragen. Zu berücksichtigen ist in diesem Zusammenhang auch, dass der Kläger keine eigenen Patienten behandelte, sondern ausschließlich solche des Beigeladenen zu 1. Selbstverständlich hatte er sich auch an die organisatorischen Regelungen der Klinik zu halten, was ebenfalls seine Eingliederung in die Arbeitsorganisation der Klinik des Beigeladenen zu 1 deutlich macht. Gleiches gilt für den Umstand, dass er als Vertreter eines beim Beigeladenen zu 1 angestellten Arztes eingesetzt wurde, was sich aus § 1 des Vertrages folgern lässt, denn danach nahm der Kläger in der streitigen Zeit die Aufgaben eines ansonsten abhängig beschäftigten Facharztes wahr. Entsprechend verrichtete er die gleichen Arbeiten wie fest angestellte Anästhesisten des Beigeladenen zu 1. Auch aus dem im Vertrag gewählten Wort „Honorarvertreter“ ergibt sich für den Senat, dass hier nur eine zeitlich befristete Vertretung eines abhängig Beschäftigten gewollt war. Er musste seine Arbeitszeit insoweit auch in der vertraglich im Voraus festgelegten Zeit (07.07. bis 31.07.2008) erbringen und sich an die klinischen Gegebenheiten entsprechend des Dienstplans halten. Laut Vertrag war ein Einsatz über drei Wochen vereinbart und es musste nicht gesondert über die einzelnen Einsätze während dieser Zeit verhandelt werden. Eine freie Zeiteinteilung war für den Regeldienst nicht vorgesehen. Nur die Bereitschaftsdienste sollten grundsätzlich nach Absprache erfolgen. Eine Absprache hinsichtlich des Ableistens von Bereitschaftsdiensten ist aber auch bei angestellten Ärzten üblich. Die im Voraus festgelegte Arbeitszeit stellt ein Indiz für eine abhängige Beschäftigung dar.
Der Kläger gab an, in fachlicher Hinsicht weitgehend inhaltlich unabhängig und im Rahmen der ärztlichen Berufsregeln tätig geworden zu sein. Er hat auch das Pflegepersonal des Krankenhauses zur Patientenversorgung herangezogen. Demnach gab der Kläger Anweisungen an das Pflegepersonal weiter. Damit war er nicht nur in die Klinikorganisation eingebunden, sondern weisungsbefugt, wie ein angestellter Klinikarzt. Zumindest im Notfall hätte der Kläger, allein aus Haftungsgründen, auch die Anweisungen des leitenden Arztes befolgen müssen. Trotz großer fachlicher Freiheiten bestand somit eine Weisungsgebundenheit, die ein erhebliches Indiz für eine abhängige Beschäftigung darstellt.
Die Tätigkeit durfte nach § 2 des Vertrags vom Kläger nur persönlich erbracht werden, was ebenfalls kennzeichnend für eine abhängige Beschäftigung ist. Wie ein Arbeitnehmer hatte der Kläger auch dann nicht für Ersatz zu sorgen, wenn er kurzfristig ausfiel.
Ein nennenswertes Unternehmerrisiko des Klägers ist nicht erkennbar. Seine Vergütung erfolgte auf Basis des vorab vereinbarten Stundensatzes, wie dies auch für Beschäftigte typisch ist. Es war keine Vertragsstrafe für Schlechtleistung vereinbart bzw. es erfolgte kein Abzug vom vereinbarten Stundensatz. Damit hing die Vergütung des Klägers grundsätzlich nicht vom Ergebnis seiner Tätigkeit ab, sondern nur von seinem zeitlichen Einsatz.
Die Haftpflichtversicherung des Krankenhauses deckte auch die Tätigkeit des Klägers ab und zwar genau so wie für die übrigen Mitarbeiter der Klinik. Dies ist ein starkes Indiz für eine abhängige Beschäftigung. Soweit vorgetragen worden ist, dass der Kläger durchaus bei Behandlungsfehlern persönlich hätte in Anspruch genommen werden können, ist dem entgegenzuhalten, dass auch beschäftigte Ärzte dieses Risiko zu tragen haben.
Gemäß § 4 des Vertrages wurde über das vereinbarte Honorar hinaus von der Klinik auch eine Unterkunft sowie die kostenlose Teilnahme an der Personalverpflegung zur Verfügung gestellt. Auch insoweit wurde die vorhandene Infrastruktur des Krankenhauses demnach kostenlos zur Verfügung gestellt, was ebenfalls für eine abhängige Tätigkeit spricht.
Als Merkmal für eine selbstständige Tätigkeit spricht der in § 5 geäußerte Wille der Parteien, ein Angestelltenverhältnis nicht begründen zu wollen. Dies kann gleichwohl im Rahmen der Gesamtwürdigung nicht den Ausschlag geben, weil aufgrund der umfassenden betrieblichen Eingliederung des Klägers für den Senat insgesamt sehr deutlich die Merkmale überwiegen, die für eine abhängige Beschäftigung sprechen.
Der Senat merkt an, dass ein Honorararzteinsatz im Krankenhaus wegen der stets dort gegebenen notwendigen betrieblichen Eingliederung – von Ausnahmekonstellationen abgesehen – rechtlich kaum möglich sein dürfte.
Auch aus § 121 Abs. 5 SGB V ergibt sich nichts anderes. Soweit dort den Krankenhäusern die Möglichkeit eröffnet wird, abweichend von den Vergütungsregelungen in den Absätzen 2 bis 4 mit Belegärzten Honorarverträge abzuschließen, trifft dies auf den vorliegenden Fall nicht zu, weil der Kläger kein Belegarzt im Sinne des § 121 Abs. 2 SGB V war.
Nach § 121 Abs. 2 SGB V sind Belegärzte nicht am Krankenhaus angestellte Vertragsärzte, die die berechtigt sind, ihre Patienten (Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel vollstationär oder teilstationär zu behandeln, ohne hierfür vom Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten. Die belegärztliche Tätigkeit stellt sich kraft gesetzlicher und untergesetzlicher Prägung als Fortsetzung der (selbständigen) ambulanten vertragsärztlichen Tätigkeit dar. Das Schwergewicht der Gesamttätigkeit des Arztes verbleibt im ambulanten Sektor (vgl. BSG vom 31.01.2001, Az. B 6 KA 23/99 R = SozR 3-2500 § 121 Nr. 3). Hier war der Kläger weder Vertragsarzt noch behandelte er im Krankenhaus eigene Belegpatienten, weshalb ein Honorarvertrag im Sinne von § 121 Abs. 5 nicht vorlag.
Der Begriff des Honorararztes ist im Übrigen nicht gesetzlich definiert. Der Bundesverband der Honorarärzte e.V. definiert diesen Begriff folgendermaßen: „Honorarärztinnen und Honorarärzte sind Fachärztinnen und Fachärzte, die in medizinischen Einrichtungen (zeitlich befristet) freiberuflich auf Honorarbasis tätig sind“. Für die Frage, ob es sich bei einer honorarärztlichen Tätigkeit um eine Beschäftigung oder eine selbständige Tätigkeit handelt, kann jedoch diese selbstgegebene Definition nicht maßgeblich sein. Vielmehr kommt es auch bei Honorarärzten auf die üblichen Kriterien an, insbesondere auf den Grad der Eingliederung in die Gesamtorganisation und Arbeitsabläufe des Krankenhauses. Werden sie zur Vertretung von Chefärzten, Oberärzten oder Assistenzärzten eingesetzt, besteht in aller Regel ein abhängiges Beschäftigungsverhältnis, da sie im Krankenhausalltag die Vertretung der abhängig beschäftigten Ärzte und damit deren Aufgaben, insbesondere auch Personalverantwortung gegenüber dem Pflegepersonal und als Chefärzte oder Oberärzte gegenüber anderen Ärzten übernehmen (vgl. Segebrecht in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB IV, 3. Aufl. 2016, § 7 Abs. 1 SGB IV).
2. Die Hinweise von Klägerseite auf die höchstrichterliche Rechtsprechung des Oberverwaltungsgerichts Lüneburg, verschiedener Landesarbeitsgerichte, des Bundesgerichtshofs und nicht zuletzt des Bundesverfassungsgerichts zu Honorarärzten geht an der hier zu entscheidenden Frage vorbei. Gegenstand dieser Entscheidungen waren zwar auch Tätigkeiten von Honorarärzten, jedoch ging es in dem vom Oberverwaltungsgericht Lüneburg, vom BGH sowie nachfolgend vom Bundesverfassungsgericht entschiedenen Fällen um die Frage der Abrechnungsfähigkeit von (Wahl-)Leistungen und nicht um den sozialversicherungsrechtlichen Status des Honorararztes. Das Bundesarbeitsgericht hat bisher zur Frage der Arbeitnehmereigenschaft von Honorarärzten noch kein Urteil gefällt.
Im Übrigen sind die Urteile der Arbeitsgerichtsbarkeit nur bedingt aussagekräftig im Zusammenhang mit der Frage, ob ein abhängiges Beschäftigungsverhältnis besteht, da das Arbeitsverhältnis nur einen Unterfall der Beschäftigung darstellt. Aus dem Wort „insbesondere“ in § 7 SGB IV folgt, dass zwar grundsätzlich eine Beschäftigung vorliegt, wenn ein Arbeitsverhältnis besteht; aber umgekehrt eine Beschäftigung auch dann vorliegen kann, wenn kein Arbeitsverhältnis vorliegt.
3. Auch ein Verweis auf § 2 Abs. 1 Satz1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) führt nicht zu dem vom Kläger gewünschten Ergebnis, unabhängig davon, dass diese Regelung erst zum 01.01.2013 in Kraft getreten ist und damit nach dem hier streitigen Zeitraum. Nach dieser Vorschrift sind Krankenhausleistungen insbesondere ärztliche Behandlungen, auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte (…), wobei hierzu nicht die Leistungen der Belegärzte gehören (Satz 2). Die Erwähnung von nicht fest angestellten Ärzten in dieser Vorschrift lässt allerdings keinen generellen Rückschluss auf deren sozialversicherungsrechtlichen Status zu. Denn der im Krankenhaus nicht fest angestellte Arzt muss nicht notwendigerweise selbständig tätig sein. Denkbar ist ein Einsatz als unständig beschäftigter Arzt oder als überlassener Arbeitnehmer.
Die Änderung des § 2 KHEntgeltG erfolgte nach der Begründung im Gesetzentwurf der Bundesregierung deshalb, da durch das VertragsrechtsÄndG die in § 20 Abs. 2 Ärztezulassungsverordnung eingeführte Regelung zu unterschiedlichen Auffassungen in der Rechtsprechung geführt hatte. Die unterschiedlichen Auffassungen bestanden darüber, ob das Krankenhaus ärztliche Behandlungen im Rahmen der allgemeinen Krankenhausleistungen nur durch im Krankenhaus angestellte Ärztinnen und Ärzte erbringen kann oder ob hierzu auch nicht fest angestellten Ärztinnen und Ärzte wie z.B. niedergelassene Ärztinnen und Ärzte eingebunden werden können. Die Erbringung von Vergütungen von allgemeinen Krankenhausleistungen können nicht vom Status des ärztlichen Personals im Krankenhaus (Beamten oder Angestelltenverhältnis oder sonstige Vertragsbeziehung) abhängen. Die Vorgaben für Krankenhäuser nach § 107 Abs. 1 Nummer 3 SGB V, jederzeit verfügbares ärztliches Personal vorzuhalten, sind im übrigen statusneutral. Es ist deshalb auch nicht geboten, die Tätigkeit z.B. niedergelassener Ärzte in Krankenhäusern nur über ein Anstellungsverhältnis zu gestatten. Hinzukommt, dass die Versorgungsrealität insbesondere in strukturell benachteiligten Räumen von Flächenländern flexible Möglichkeiten der Zusammenarbeit von Krankenhäusern mit niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten erfordert, um eine ordnungsgemäße Patientenversorgung sicherzustellen. Dementsprechend entspricht der Entsatz von nicht festangestellten Honorarärzten bei der Erbringung allgemeiner Krankenhausleistungen der bereits weit verbreiteten Praxis. Hierzu bringt die gesetzliche Regelung mehr Rechtssicherheit. (Vergleiche Bundestagsdrucksache 17/9992, Seite 26, zu Abs. 1 Satz 1).
In der Begründung des Gesetzgebers zu § 2 Abs. 3 wird ausgeführt, dass das Krankenhaus bei Inanspruchnahme von nicht im Krankenhaus fest angestellten Ärztinnen und Ärzten sicherstellen muss, dass die „Honorarkräfte“ die fachlichen Anforderungen und Nachweispflichten in dem Umfang erfüllen, wie sie auch für das ärztliche Krankenhauspersonal bestehen. So muss zum Beispiel die Durchführung einer Einweisung gemäß Medizinproduktebetreiberverordnung nachgewiesen werden. Und auch die Kenntnisnahme der einschlägigen Dienstanordnungen im jeweiligen Tätigkeitsbereich und die Übereinstimmung der vereinbarten Tätigkeiten mit den gesetzlichen Regelungen, insbesondere zu Gesundheitsschutz, Gefahrenabwehr und Arbeitszeit müssen einzuhalten werden.
Nach Überzeugung des Senats wollte der Gesetzgeber mit der Neuregelung des § 2 KHEntgG nicht den Status von Honorarärzten regeln, sondern einzig Abrechnungsproblematiken mit der Krankenkasse, die sich bei der Beschäftigung/Tätigkeit von nicht fest angestellten Ärzten ergeben könnten, beseitigen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Gründe, die Revision zuzulassen (vgl. § 160 Abs. 2 SGG), liegen nicht vor.