Medizinrecht

Aktenzeichen  S 2 KR 654/16

Leitsatz

1. Nach der Rspr. ist zwischen der Abrechnungsprüfung im engeren Sinne (Wirtschaftlichkeitsprüfung) und der sachlich-rechnerischen Prüfung zu unterscheiden (ebenso BSG BeckRS 2014, 74229). (Rn. 21) (redaktioneller Leitsatz)
2. Für Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit gilt weder die Frist des § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V noch die Pflicht zur Entrichtung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V. (Rn. 21) (redaktioneller Leitsatz)
3. Ist eine Krankenkasse im Einzelfall der Auffassung, dass eine Mitteilungspflicht bzgl. Daten nach § 301 SGB V nicht oder nicht vollständig erfüllt wurde, hat sie dem Krankenhaus bei Beginn der Prüfung konkret darzulegen, worin sie die Nichterfüllung der Mitteilungspflicht sieht; eine Massenbeanstandung genügt dem nicht und widerspricht dem Gebot der gegenseitigen Rücksichtnahme. (Rn. 31 und 36) (redaktioneller Leitsatz)

Tenor

I. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 3.573,40 Euro nebst Zinsen hieraus in Höhe von 4 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 09.04.2016 zu bezahlen.
II. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

Gründe

Die Klage ist zulässig. Insbesondere ist für die Leistungsklage der Rechtsweg zum Sozialgericht eröffnet (vgl. § 51 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG). Es handelt sich um einen sog. Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakte nicht in Betracht kommt (vgl. BSG SozR 3-2500 § 112 Nr. 2).
Die Klage ist auch begründet. Die Klägerin hat gem. § 109 Abs. 4 Satz 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) i. V. m. § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und der von den Beteiligten gem. § 112 SGB V herangezogenen vertraglichen Vereinbarung über die Voraussetzungen und Modalitäten der Zahlungspflicht Anspruch auf die in diesem Verfahren geltend gemachte Vergütung in Höhe von 3.573,40 Euro.
Die Beklagten verrechnete mit Wirkung zum 08.04.2016 unstreitige Vergütungsforderungen der Klägerin aus anderen Behandlungsfällen mit einem von ihr geltend gemachten öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch in Höhe von 3.573,40 Euro.
Die Beklagte ist zu Unrecht der Auffassung, dass der Klägerin aus der vollstationären Behandlung des Versicherten vom 31.08.2012 bis zum 05.09.2012 eine Vergütung nur auf der Grundlage der DRG B70F zusteht. Es besteht daher aus der Vergütungsdifferenz zwischen dieser DRG und der von der Klägerin zur Grunde gelegten DRG B70B kein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch.
Die sich aus der Erbringung von Leistungen nach dem SGB V ergebenden Rechtsbeziehungen zwischen den Krankenkassen und den als Leistungserbringern zugelassenen Krankenhäusern sind öffentlich-rechtlicher Natur. Bei diesen öffentlich-rechtlich geprägten Rechtsbeziehungen tritt an die Stelle des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruches nach § 812 BGB der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch. Dieser ist auch ohne ausdrückliche Normierung seit langem anerkannt. Seine Anspruchsvoraussetzungen und Rechtsfolgen entsprechen zwar, soweit sie nicht spezialgesetzlich geregelt sind, denen des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruches. Es scheidet aber ein Rückgriff auf die zivilrechtlichen Normen aus, soweit der vom öffentlichen Recht selbständig entwickelte Erstattungsanspruch reicht (vgl. grundlegend BSG SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, Rn 9 ff. m. N.). Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch setzt u. a. voraus, dass der Berechtigte Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht hat (vgl. BSG, Urteil vom 14.10.2014, B 1 KR 27/13 R, Rn 9). Die Zahlung der Beklagten auf die Schlussrechnung in Höhe von 6.613,82 Euro erfolgte im vorliegenden Fall aber zu Recht.
Mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten entsteht die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und im Sinne des § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist (vgl. BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 Rn 11). Der Beklagten ist eine Prüfung der Krankenhausbehandlung nach den gesetzlichen Vorgaben möglich. Nach der Rechtsprechung ist zwischen der Abrechnungsprüfung im engeren Sinne (Wirtschaftlichkeitsprüfung) und der sachlich-rechnerischen Prüfung zu unterscheiden (vgl. BSG, SozR 4-2500 § 301 Nr. 5 Rn 20 ff.). Für Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit gilt weder die Frist des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V noch die Pflicht zur Entrichtung einer Aufwandspauschale nach § 275c Satz 3 SGB V.
Nur für die Fälle der Wirtschaftlichkeitsprüfung / Auffälligkeitsprüfung gilt die 6-wöchige Frist des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V. Die 6-Wochen-Frist zur Einleitung der Prüfung einer Krankenhausbehandlung durch den MDK stellt eine auch im sozialgerichtlichen Verfahren zu beachtende Ausschlussfrist dar (vgl. BSG, SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, insbes. Rn 22/23).
Zwischen den Beteiligten ist unstreitig, dass der SMD im vorliegenden Fall innerhalb der v. g. 6-Wochen-Frist nicht mit der Prüfung des vollstationären Aufenthaltes der Versicherten vom 31.08.2012 bis 05.09.2012 beauftragt wurde. Anlass für die Prüfung im Jahr 2015 durch die Beklagte war eine mittlerweile ergangene Rechtsprechung des BSG zu den Mitteilungspflichten nach § 301 SGB V. Die Beklagte hat in ihrem Schreiben an die Klägerin vom 29.12.2015 die Urteile des BSG vom 01.07.2014 (B 1 KR 29/13 R) und vom 14.10.2014 (B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R) zitiert. Die Entscheidungen hatten Verletzungen der Informationspflicht durch die Leistungserbringer zum Gegenstand. Konkret war es im Verfahren B 1 KR 26/13 R (= SozR 4-2500 § 301 Nr. 3) um einen Fall gegangen, in dem das Krankenhaus eine Vergütung für eine geriatrisch frührehabilitive Komplexbehandlung eines Versicherten beanspruchte, aber die Krankenkasse nicht über die durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation informiert hatte. Aus dieser Bezugnahme erklärt sich auch der Umstand, dass die Beklagte in ihrem Schreiben vom 29.12.2015 an die Klägerin auf die Verpflichtung gem. § 301 Abs. 1 Nr. 8 SGB V i. V. m. § 301 Abs. 3 SGB V verwiesen hat. Die Beklagte führte im v. g. Schreiben aus: „Nach den uns vorliegenden Unterlagen wurden die entsprechenden Daten zur medizinischen Rehabilitation nicht gemeldet.“ Aus welchen konkreten Gründen die Beklagte die Verletzung der Informationspflicht vor dem Hintergrund der von ihr zitierten Rechtsprechung herleitete, ist nicht ersichtlich.
Die Annahme der unvollständigen Meldung führte seitens der Beklagten zur Aufforderung, die vom SMD angeforderten Unterlagen zu übersenden. Der Prüfauftrag an den SMD liegt dem Gericht nicht vor. Dem Schreiben des SMD, datiert vom 06.01.2016, ist zu entnehmen, dass insbesondere der Entlassungsbericht (mit datumsbezogenen Angaben über Therapie und Verlauf), der Operationsbericht und histologische Befund, der Pflegebericht, der ärztliche Anamnese- und Aufnahmebefund, der Kurvenplan/die Fieberkurve und die Arztverlaufsdokumentation benötigt wurden.
Die Klägerin hat es zu Recht abgelehnt, dem SMD die angeforderten Patientenunterlagen zu übersenden. Dies war im vorliegenden Fall aber keine Frage der 6-wöchigen Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V. Die Beklagte weist zu Recht darauf hin, dass sachlich-rechnerische Überprüfungen nicht dieser Frist unterliegen. Trotz dieser Möglichkeit einer sachlich-rechnerischen Prüfung der Krankenhausrechnung vom 10.09.2012 hat die Beklagte im vorliegenden Fall keine ordnungsgemäße Prüfung durchgeführt, so dass die Klägerin auch keine Pflicht traf, durch Übersendung der angeforderten Patientenunterlagen an dieser Prüfung mitzuwirken.
Für die Abrechnungsprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Fallpauschalen erhalten die Krankenkassen die Daten nach § 301 SGB V. Der Gesetzgeber hat die zu übermittelnden Daten mit Einführung des DRG-Systems an den hierdurch geänderten Bedarf angepasst. Das Gesetz trägt damit der asymmetrischen Informationslage zwischen Krankenhaus und Krankenkasse Rechnung. Denn das Krankenhaus verfügt umfassend über alle erforderlichen Informationen, um die Rechtsmäßigkeit seiner Vergütungsforderung gegen die Krankenkasse zu beurteilen, während die Krankenkasse hierüber nur eingeschränkt Informationen erhält. Das Gesetz zielt darauf ab, bestehende Ungleichgewichte auf Grund des Informationsgefälles zwischen Krankenhaus und Krankenkasse durch die Informationsgebote auszugleichen, und lehnt zudem die Vermutung für die Richtigkeit der Krankenhausrechnung ab (vgl. BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 16/16 R, Rn 18).
Zwingend sind die Angaben nach § 301 SGB V. Danach besteht die Pflicht des Krankenhauses, der Krankenkasse bei Krankenhausbehandlung die wesentlichen Aufnahme- und Behandlungsdaten zu übermitteln. Aus datenschutzrechtlichen Gründen ist abschließend und enumerativ aufgelistet, welche Angaben der Krankenkasse bei einer Krankenhausbehandlung ihrer Versicherten auf jeden Fall zu melden sind (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 24 Rn 19 unter Verweis auf BT-Drucks 12/3608 S. 124).
Die Notwendigkeit der Kontrolle der vom Krankenhaus der Krankenkasse übermittelten Abrechnungen und Informationen erwächst auch und gerade daraus, dass Krankenkassen und private Krankenversicherungsunternehmen mit den ICD-10-GM und Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) -Angaben regelmäßig keine Informationen erhalten, die den Behandlungsfall in seinen konkreten Einzelheiten unmittelbar abbilden und den medizinischen Sachverhalt vollständig wiedergeben.
Maßgebliche nach § 301 SGB V zu übermittelnde Behandlungsdaten sind keine Fakten, sondern Ergebnisse rechtlicher Subsumtion vornehmlich nach Maßgabe von ICD-10-GM, OPS, DKR, FPV und Groupierung. Die verschlüsselten Angaben lassen aus sich heraus vielfach nicht erkennen, welchen konkreten Sachverhalt das Krankenhaus seiner Subsumtion zu Grunde gelegt hat (vgl. BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 16/16 R).
Wenn sich auch nur geringste Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist, und/oder das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und ggf. -pflichten über die Abrechnungsgrundlagen nicht erfüllt, trifft das Krankenhaus spätestens auf Anforderung der Krankenkasse zumindest die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhaltes mitzuwirken, insbesondere auch die Behandlungsunterlagen an den MDK oder das Gericht herauszugeben, soweit sich aus den Landesverträgen nach § 112 SGB V keine weitergehenden Mitteilungspflichten ergeben (vgl. BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 5 Rn 22). Anhaltspunkte für die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit der Abrechnung oder zumindest für die Verletzung der Informationsobliegenheiten bestehen etwa in den Fällen, in denen die vom Krankenhaus vorgenommene Auslegung und Anwendung von Abrechnungsvorschriften zweifelhaft ist oder sogar bestehender Kodierpraxis widerspricht oder in denen die erforderlichen Angaben unvollständig sind (vgl. BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 3 Rn 17).
Auch wenn diese vorgenannten Grundsätze zu Grunde gelegt werden, kann im vorliegenden Fall nicht von einer ordnungsgemäßen sachlich-rechnerischen Prüfung der Beklagten ausgegangen werden. Die Beklagte hat nicht den konkreten Einzelfall geprüft. Sie hat, insbesondere nach dem Vorliegen des Urteils des BSG vom 14.10.2014 (B 1 KR 26/13 R), über die Datenverarbeitung Fälle mit bestimmten kodierten OPS-Schlüsseln aufgerufen, in denen Komplexbehandlungen abgebildet sind. Daraus erklären sich auch die weitgehend inhaltsgleichen Schreiben, welche die Beklagte an die Krankenhäuser versandt hat und die als Anlage verschiede Fälle zum Gegenstand hatten, in denen ein bestimmter OPS dem Grouping des Krankenhauses zu Grunde lag.
Ausgangspunkt für die Einleitung dieser Massenprüfungen war somit eine bestimmte Rechtsprechung des BSG. Diese haben mit der vom 1. Senat des BSG entwickelten Rechtsprechung zur sachlich-rechnerischen Überprüfung nichts zu tun. Die Prüfung ist anhand der konkreten übermittelten Daten vorzunehmen.
Davon kann vorliegend keine Rede sein. Das Krankenhaus hatte anlässlich der Behandlung der Versicherten die OPS 8-981.1 (neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls mehr als 72 Stunden) kodiert. Diese Kodierung wurde von der Beklagten 2015 in Zweifel gezogen. Dies hat die Beklagte in ihrem Schreiben vom 29.12.2015 aber nicht direkt ausgeführt, sondern es bei der Bezugnahme auf verschiedene BSG Urteile aus dem Jahr 2014 belassen. Mit ihrem Schreiben vom 21.03.2016 an die Klägerin hat sich die Beklagte dann bereit gefunden, nähere Ausführungen zu machen, so dass erst zu diesem Zeitpunkt eindeutig dargelegt wurde, dass die Beklagte die Auffassung vertrat, dass auch im vorliegenden Fall Angaben über die durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zu übermitteln sind.
Erst im Klageverfahren wurde dies im Schriftsatz der Beklagten vom 30.09.2016 weiter konkretisiert. Darin wurde ausgeführt, dass es zu den Mindestmerkmalen des OPS 8-981.0 der „Beginn von Maßnahmen der Physiotherapie, Neuropsychologie, Ergotherapie oder Logopädie innerhalb von 24 Stunden mit mindestens einer Behandlungseinheit pro Tag pro genannten Bereich“ gehört. Dieses Zitat der OPS 8-981 (Version 2012) ist unvollständig. Der unter den Hinweisen zum vorgenannten OPS-Schlüssel aufgeführte Text hierzu lautet vollständig: „Beginn von Maßnahmen der Physiotherapie, Neuropsychologie, Ergotherapie oder Logopädie innerhalb von 24 Stunden mit mindestens einer Behandlungseinheit pro Tag pro genannten Bereich bei Vorliegen eines entsprechenden Defizits und bestehender Behandlungsfähigkeit.“ Die Annahme, dass immer eine der genannten Leistungen zur Erfüllung der Voraussetzungen des OPS-Schlüssels vorliegen muss, entspricht somit nicht den Vorgaben.
Auch wenn sich die Beklagte auf den Standpunkt stellen sollte, dass damit „geringste Anhaltspunkte“ für rehabilitive Maßnahmen gegeben sein könnten, rechtfertigt dies nicht, von vorne herein eine Verletzung der Meldepflicht zu beanstanden. Im Schreiben vom 29.12.2015 führt die Beklagte ausdrücklich an, dass „nach den vorliegenden Unterlagen…die entsprechenden Daten zur medizinischen Rehabilitation nicht gemeldet“ worden seien. Diese Annahme konnte die Beklagte nur auf Grund der bis zur Rechtsprechung des BSG im Jahr 2014 üblichen Praxis treffen. Sie musste dazu nicht die Einzelfälle betrachten. Dies hatte auch die inhaltsgleichen Schreiben an die Klägerin im Zusammenhang mit dem OPS-Schlüssel zur neurologischen Komplexbehandlung zur Folge.
Ist eine Krankenkasse im Einzelfall der Auffassung, dass eine Mitteilungspflicht nicht oder nicht vollständig erfüllt wurde, hat sie dem Krankenhaus bei Beginn der Prüfung konkret darzulegen, worin sie die Nichterfüllung der Mitteilungspflicht sieht. Dies ist für das Krankenhaus von besonderer Bedeutung, da ohne die Mindestangaben nach § 301 SGB V keine Fälligkeit des Vergütungsanspruchs eintritt (vgl. BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 24 Rn 19). Diese Verknüpfung der Mitteilung der Mindestangaben nach § 301 SGB V mit der Fälligkeit des Vergütungsanspruches ist ja gerade der Grund dafür, dass die Krankenkassen bei Zweifeln oder Unklarheiten in Bezug auf die gemäß § 301 SGB V übermittelten Daten durch nicht-medizinische Nachfragen beim Krankenhaus selbst eine Klärung herbeiführen können (vgl. BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 24 Rn 19). Eine solche Klärung war aber von der Beklagten auf Grund der Massenbeanstandung nicht beabsichtigt, was auch in den regelhaft zugleich veranlassten Prüfaufträgen an den SMD zum Ausdruck kommt. Es widerspricht dem Gebot der gegenseitigen Rücksichtnahme, wenn die Beklagte rückwirkend Prüfungen in der vorliegenden Art und Weise vornimmt. Sie kann dann aus diesen Prüfungen heraus unter der Behauptung der Verletzung von Mitwirkungspflichten der Krankenhäuser keine öffentlich-rechtlichen Erstattungsansprüche generieren.
Die Kostenfolge ergibt sich aus § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).