Medizinrecht

Aktenzeichen  M 17 K 16.3150

Leitsatz

1 Die Bewilligung von Beihilfe für Leistungen, für die Abrechnungen über Leistungen nach der GOÄ erstellt wurden, die aber tatsächlich nicht erbracht worden waren und deshalb nicht nach § 7 BayBhV erstattungsfähig sind, und die in ihrer Höhe aber die tatsächlich bei der Klägerin durchgeführten Therapiemaßnahmen abdecken sollten, war rechtswidrig im Sinne des Art. 48 Abs. 1 BayVwVfG.  (redaktioneller Leitsatz)
2 Auf schutzwürdiges Vertrauen gemäß Art. 48 Abs. 2 S. 3 Nr. 2 BayVwVfG kann sich nicht berufen, wer die Verwaltungsakte durch Angaben erwirkt hat, die in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig sind. Maßgeblich ist allein die objektive Unrichtigkeit der Angaben.   (redaktioneller Leitsatz)
3 Die Klägerin kann im Rahmen des § 818 Abs. 3 BGB nicht geltend machen, dass die Beihilfeleistungen zur Begleichung der streitgegenständlichen Rechnungen und damit zur Tilgung einer Schuld verwendet wurden.    (redaktioneller Leitsatz)
4 Es kann dahinstehen, ob sich die Verjährung der Rückforderung nach Art. 13 BayBesG oder nach Art. 12 BayBG iVm §§ 195, 199 BGB richtet.  (redaktioneller Leitsatz)

Tenor

I. Die Klage wird abgewiesen.
II. Die Klägerin hat die Kosten des Verfahrens zu tragen.
III. Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht der Beklagte vorher Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

Gründe

Die zulässige Klage ist unbegründet.
Der angefochtene Bescheid vom 14. Dezember 2015 und der Widerspruchsbescheid vom 10. Juni 2016 sind in der Fassung vom 9. Februar 2017 rechtmäßig und verletzen die Klägerin daher nicht in ihren Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO).
1. Die Voraussetzungen für die teilweise Rücknahme des Beihilfebescheids vom 5. Januar 2012 sind vorliegend gegeben:
1.1. Gemäß Art. 48 Abs. 1 BayVwVfG, der ergänzend neben Art. 13, 5 Abs. 2 BayBG i.V.m. Art. 15 BayBesG anwendbar ist (Kopp/Ramsauer, VwVfG, 17. Aufl. 2016, § 48 Rn. 43), kann ein begünstigender rechtswidriger Verwaltungsakt, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft oder für die Vergangenheit zurückgenommen werden.
Die Gewährung von Beihilfe für die Aufwendungen der Klägerin war vorliegend rechtswidrig:
a) Der Beihilfebescheid vom 5. Januar 2012 ist im Umfang seiner Rücknahme rechtswidrig, denn die Voraussetzungen für die Gewährung einer Beihilfe lagen nicht vor. Nach § 7 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung des Bayerischen Staatsministeriums der Finanzen über die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen in Krankheits-, Geburts-, Pflege- und sonstigen Fällen sind Aufwendungen beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach medizinisch notwendig, der Höhe nach angemessen und die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist. Die vorliegend zur Beihilfe geltend gemachten Aufwendungen sind nicht medizinisch notwendig, weil die in der eingereichten Rechnung vom 30. November 2011 ausgewiesenen Leistungen nach Überzeugung des Gerichts nicht erbracht wurden.
Hierfür sprechen zunächst die Feststellungen im Urteil des Landgerichts Ravensburg vom 9. Februar 2015 – 2 KLs 31 Js 14206/12 – S. 18 f. zur betrügerischen Abrechnungspraxis des Chefarztes der Privatklinik (vgl. auch VG Karlsruhe, U.v. 30. Juni 2016 – 9 K 5293/15 – juris Rn. 21ff.) :
„Dem Angeklagten war klar, dass bei wahrheitsgemäßer Darstellung der Behandlungen ihre Kostenerstattung durch die Kostenträger nicht stattgefunden hätte, sondern diese Behandlungen als von dem von der Klinik angesetzten Basis- und Abteilungspflegesatz gedeckt betrachtet worden wäre.
Der Angeklagte beschloss deshalb, die o.a. Behandlungen in den für die Abrechnung mit den Kostenträgern bestimmten Rechnungen als von ihm nach dem Gebührenverzeichnis der GOÄ erbrachte Wahlarztleistungen zu deklarieren, wobei er die – angeblich von ihm erbrachten – Leistungen so bestimmte, dass die hierfür von ihm angesetzten Gebühren-sätze der GOÄ ungefähr den Betrag erreichten, zu dem er selbst die Behandlungen gegenüber den Patienten anbot. Er tüftelte aus, welche Gebührensätze in der Addition für eine Behandlung in einem Krankenhaus oder einem Sanatorium für Psychosomatik plausibel erschienen und den von ihm gewünschten Betrag ergäben. […] Soweit die Additionen von Gebührensätzen nicht genügte, um den von ihm gewünschten Betrag zu erreichen, was regelmäßig der Fall war, fingierte er Visiten oder die Verabreichung von Spritzen.“
Dass diese Abrechnungspraxis auch vorliegend zur Anwendung gelangte, schließt die Kammer aus dem in der Beihilfeakte befindlichen internen Therapieplan der Privatklinik (Bl. 101 ff. BA). Diesem ist unter Angabe des Datums, der Uhrzeit und des Therapeuten zu entnehmen, dass die Klägerin in weitem Umfang nicht beihilfefähige Leistungen (etwa: Traumatherapie, Dorn.Breuss, Farbtherapie, Klangarbeit, Klangschalen, Fußreflexzonenmassage, Aurum Manus, Hawaii-Massage, energetische Wirbelsäulenbehandlung, Dorn-Teil Dürbeck etc.) in Anspruch nahm. Obgleich nicht ausgeschlossen werden kann, dass in Ausnahmefällen einzelne Patienten gehofft haben, die in Aussicht gestellte „Rechnungsgestaltung“ bewege sich in einem für einen Arzt rechtlich zulässigen Spielraum, ist hingegen zur Überzeugung des Gerichts nicht anzunehmen, dass – wie die Klagepartei behauptet – die in der Liquidation vom … November 2011 enthaltenen Leistungen den tatsächlich erbrachten Leistungen entspreche und der Therapieplan in wesentlicher Hinsicht unrichtig sein könnte. Zum einen wurden die Therapeuten auf der Grundlage der für sie erstellten Tagespläne, die ihrerseits auf den Therapieplänen gründeten, entlohnt. Zum anderen ist nicht ersichtlich, weshalb das interne Abrechnungssystem der Privatklinik auf einer unrichtigen oder gar gefälschten Datengrundlage aufgebaut sein sollte (VG Karlsruhe, U.v. 30.6.2016 – 9 K 5293/15 – juris Rn. 25). Entgegen der klägerischen Ansicht kommt den von der Kriminalpolizei Konstanz zur Verfügung gestellten Therapiepläne und Schadensmitteilungen durchaus Beweiskraft zu. Der klägerische Vortrag beschränkt sich hingegen auf ein pauschales Bestreiten, ohne substantiierte Zweifel an den polizeilichen Feststellungen zu begründen. Der Umstand, dass der Klägerin eine eigenständige Rechnung der „… … …“ vom … Juli 2011 über zusätzliche Leistungen wie Shiatsu, Hawaii-Massage und Aurum Manus in Höhe von 150,– EUR sowie Apothekenleitungen in Höhe von 202,43 EUR ausgestellt wurde, vermag für sich allein nicht darzulegen, dass die in der Rechnung vom … November 2011 aufgeführten Leistungen tatsächlich auch erbracht wurden. Zum einen beläuft sich dieser Rechnungsbetrag im Verhältnis zu den insgesamt beihilferechtlich geltend gemachten Aufwendungen in einer vernachlässigbaren Größenordnung. Zum anderen kann bei der hier aufgebrachten kriminellen Energie des Leiters der Privatklinik schon nicht ausgeschlossen werden, dass auch solche nicht beihilfefähigen Aufwendungen in manipulierten Rechnungen zur Verdeckung der begangenen Straftat ausgewiesen wurden.
Schließlich wären die Aufwendungen der Klägerin auch dann nicht beihilfefähig, wenn man sie als auf die tatsächlich in Anspruch genommenen Leistungen erbracht ansehen wollte. Denn diese sind – ohne dass dies im Einzelnen auszuführen wäre – nicht beihilfefähig im Sinne des § 7 Abs. 1 Satz 1 BayBhV. Überdies hat die Klägerin für die tatsächlich erbrachten Leistungen keine Rechnung vorgelegt und keinen Beihilfeantrag gestellt. Nach alledem lagen die Voraussetzungen für die Gewährung einer Beihilfe zu den Aufwendungen der Klägerin auf die Rechnung vom … November 2011 nicht vor. Der Bescheid vom 5. Januar 2012 ist daher im Umfang seiner Rücknahme rechtswidrig.
1.2. Die Klägerin kann der Rücknahme des – rechtswidrigen (s.o. 1.1.) – Beihilfebescheides auch kein schutzwürdiges Vertrauen entgegenhalten.
a) Ein rechtswidriger Verwaltungsakt, der – wie die streitgegenständlichen Bescheide – eine einmalige oder laufende Geldleistung gewährt, darf zwar gemäß Art. 48 Abs. 2 BayVwVfG nicht zurückgenommen werden, soweit der Begünstigte auf den Bestand des Verwaltungsakts vertraut hat und sein Vertrauen unter Abwägung mit dem öffentlichen Interesse an einer Rücknahme schutzwürdig ist. Das Vertrauen ist in der Regel schutzwürdig, wenn der Begünstigte gewährte Leistungen verbraucht oder eine Vermögensdisposition getroffen hat, die er nicht mehr oder nur unter unzumutbaren Nachteilen rückgängig machen kann. Auf Vertrauen kann sich der Begünstigte aber unter anderem dann nicht berufen, wenn er den Verwaltungsakt durch Angaben erwirkt hat, die in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig waren (Art. 48 Abs. 2 Satz 3 Nr. 2 BayVwVfG).
b) Die Angaben der Klägerin in dem Beihilfeantrag vom … Dezember 2011 waren objektiv unrichtig, da die in der eingereichten Rechnung vom … November 2011 aufgeführten Leistungen tatsächlich nicht erbracht wurden. Mit ihrer Unterschrift versicherte sie die Richtigkeit ihrer Angaben und brachte damit zum Ausdruck, die konkret abgerechneten medizinischen Leistungen seien erbracht worden (VGH BW, U.v. 14.8.2015 – 2 S 384/14 – juris Rn. 30).
Ob die Klägerin insoweit vorsätzlich oder (grob) fahrlässig handelte, kann dabei dahingestellt bleiben, da der Ausschluss des Vertrauensschutzes in Art. 48 Abs. 2 Satz 3 Nr. 2 BayVwVfG verschuldensunabhängig ist. Die Vorschrift geht vielmehr davon aus, dass es im Verantwortungsbereich des Betroffenen liegt, richtige und vollständige Angaben zu machen und dass seine Schutzwürdigkeit entfällt, wenn der Fehler des Verwaltungsakts in seinem Verantwortungsbereich liegt (vgl. BayVGH, B.v. 24.10.2016 – 14 ZB 16.183 – UA Rn. 11; VGH BW, U.v. 14.8.2015 – 2 S 384/14 – juris Rn. 30; Kopp/Ramsauer, VwVfG, 17. Aufl. 2016, § 48 Rn. 119). Der Vertrauensschutz entfällt somit auch dann, wenn die Klägerin die Unrichtigkeit oder Unvollständigkeit ihrer Angaben weder kannte noch hätte kennen müssen, so dass offen bleiben kann, ob die manipulierten Rechnungen vorher mit der Klägerin durchgesprochen wurden und sie vorher eine korrekte Rechnung erhalten hat. Auch die Einstellung des gegen die Klägerin gerichteten Strafverfahrens ist damit irrelevant.
c) Diese Angaben der Klägerin waren auch „wesentlich“ im Sinne von Art. 48 Abs. 2 Satz 3 Nr. 2 BayVwVfG, da ihre Aufwendungen bei der Geltendmachung der tatsächlich erbrachten Leistungen nicht beihilfefähig waren.
d) Schließlich wurde die Beihilfegewährung durch die unrichtigen Angaben auch „erwirkt“. Voraussetzung hierfür ist, dass ein zweck- und zielgerichtetes Handeln vorliegt und die Angaben in diesem Sinne entscheidungserheblich gewesen sind (vgl. dazu VG Karlsruhe, U.v. 30.6.2016 – 9 K 5293/15 juris Rn. 27). Dabei muss sich die Kausalität auf die Fehlerhaftigkeit des Verwaltungsakts, nicht auf den Erlass als solchen beziehen. Die Angaben oder das Unterlassen von Angaben müssen deshalb ursächlich dafür sein, dass der Verwaltungsakt rechtswidrig ist, wobei es ausreicht, dass das Handeln oder Unterlassen für den Mangel mitursächlich war (vgl. BayVGH, U.v. 15.3.2001 – 7 B 00.107 – juris Rn. 21). Dies ist hier der Fall, da der Beklagte bei korrekten Angaben der Klägerin keine Beihilfe gewährt hätte, so dass die falschen Angaben für die Teilrechtswidrigkeit des Beihilfebescheides kausal waren. Auf ein Verschulden der Klägerin kommt es dagegen, wie bereits ausgeführt (s.o. 1.2. b)), nicht an (vgl. VG Karlsruhe (U.v. 30.6.2016 – 9 K 5293/15 juris Rn. 27)
1.3. Die Rücknahme der Beihilfebewilligung scheidet auch nicht aufgrund Art. 48 Abs. 4 BayVwVfG aus, wonach die Rücknahme nur innerhalb eines Jahres seit dem Zeitpunkt, zu dem die Behörde von den Tatsachen Kenntnis erhält, welche die Rücknahme des rechtswidrigen Verwaltungsaktes rechtfertigen, zulässig ist. Die Jahresfrist beginnt dabei erst zu laufen, wenn der nach der innerbehördlichen Geschäftsverteilung für die Rücknahme zuständige Amtsträger (vgl. BVerwG, B.v. 19.12.1984 – GrSen 1/84 u.a. – juris Rn. 22; VGH BW, U.v. 17.10.2013 – 9 S 123/12 – juris Rn. 76; VG Schleswig-Holstein, U.v. 13.03.2014 – 12 A 137/2014 – juris Rn. 38; Kopp/Ramsauer, VwVfG, 17. Aufl. 2016, § 48 Rn. 158) positive und vollständige Kenntnis aller die Rücknahme rechtfertigenden Tatsachen hatte und keine Notwendigkeit mehr für eine weitere Aufklärung oder für irgendwelche Überlegungen hinsichtlich der Rücknahme bestand (vgl. Kopp/Ramsauer, VwVfG, 17. Aufl. 2016, § 48 Rn. 152f., 156).
Eine derartige Kenntnis kann hier jedoch frühestens mit dem Urteil des Landgerichts Ravensburg vom 9. Februar 2015 angenommen werden, mit dem der Leiter der Privatklinik wegen Abrechnungsbetrugs verurteilt wurde (VGH BW, U.v. 14.8.2015 – 2 S 384/14 – juris Rn. 33: danach beginnt die Frist sogar erst ab Rechtskraft eines derartigen Urteils), zumal der Beklagte erst mit Schreiben der Polizeiinspektion … vom … September 2015 über das Strafverfahren informiert wurde. Damit war die mit Bescheid vom 14. Dezember 2015 erfolgte Rücknahme der Beihilfebewilligung rechtzeitig.
1.4. Ermessensfehler sind ebenfalls nicht ersichtlich. In den Fällen, in denen – wie hier – das Vertrauen nicht schutzwürdig ist, hat die Behörde in der Regel ihr Ermessen dahingehend auszuüben, dass der Verwaltungsakt zurückgenommen wird (sog. intendiertes Ermessen; vgl. VGH BW, U.v. 14.8.2015 – 2 S 384/14 – juris Rn. 32; Kopp/Ramsauer, VwVfG, 17. Aufl. 2016, § 48 Rn. 127ff. m.w.N.). Anhaltspunkte für einen besonderen, vom Regelfall abweichenden Ausnahmefall sind nicht ersichtlich.
2. Der Beklagte konnte die überzahlten 1.575,– EUR auch von der Klägerin zurückfordern.
Gemäß Art. 15 Abs. 2 BayBesG i.V.m. Art. 13 und Art. 5 Abs. 2 BayBG richtet sich die Rückforderung zu viel gezahlter Beihilfe nach den Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs über die Herausgabe einer ungerechtfertigten Bereicherung, also nach den §§ 812ff. BGB.
2.1. Nachdem der Beihilfebescheid vom 5. Januar 2012 bezüglich der Gewährung einer Beihilfe in Höhe von insgesamt 1.575,– EUR in rechtmäßiger Weise (s.o. 1.) zurückgenommen wurde, ist der rechtliche Grund für die Leistung weggefallen, so dass die Klägerin gemäß § 812 Abs. 1 BGB zur Herausgabe verpflichtet ist.
2.2. Die Klägerin kann sich vorliegend auch nicht auf Entreicherung berufen.
Von Entreicherung (§ 818 Abs. 3 BGB) kann nur dann gesprochen werden, wenn das ursprünglich Erlangte nicht mehr vorhanden ist (s. Palandt, BGB, 66. Aufl., § 818 Rn. 34). Der Begriff „Wegfall der Bereicherung“ ist dabei nicht nach rechtlichen, sondern nach wirtschaftlichen Gesichtspunkten durch einen saldenmäßigen Vergleich des Aktiv- und des Passivvermögens zu beurteilen. Verbraucht ist die Leistung dann, wenn der zu Unrecht gezahlte Betrag für eine verhältnismäßig geringfügige Verbesserung der Lebensführung ausgegeben wurde, nicht aber, wenn er zur Schuldentilgung oder für Anschaffungen verwendet wurde, die wertmäßig noch im Vermögen des Begünstigten vorhanden sind (BVerwG, U.v. 28.1.1993 – 2 C 15/91 – juris Rn. 11f.; VG München, U.v. 17.12.2015 – M 17 K 15.2785, U.v. 13.8.2013 – M 17 K 12.3724; U.v. 9.9.2010 – M 17 K 10.1930 – juris Rn. 23; Palandt, BGB, 75. Aufl. 2016, § 818 Rn. 38).
Die Klägerin kann somit nicht geltend machen, dass die Beihilfeleistungen zur Begleichung der streitgegenständlichen Rechnungen und damit zur Tilgung einer Schuld verwendet wurden, da sie sich dadurch Aufwendungen erspart hätte. Nach dem oben Gesagten liegt damit aber kein Wegfall der Bereicherung vor (vgl. BayVGH, B.v. 24.10.2016 – 14 ZB 16.183 – UA Rn. 13; VG München, U.v. 10.11.2016 – M 17 K 16.1513; VG Augsburg, U.v. 14.7.2016 – Au 2 K 16.198 – UA Bl. 11f., das sogar die Voraussetzungen des § 819 Abs. 1 BGB als gegeben ansieht). Gleiches gilt für etwaige Ausgaben im Rahmen der allgemeinen Lebensführung. Eine Verbesserung seiner Lebensführung durch die Beihilfezahlungen wurde weder (substantiiert) vorgetragen noch ist diese sonst ersichtlich.
2.3. Eine Verjährung der Rückforderung liegt nicht vor. Dabei kann dahingestellt bleiben, ob sich die Verjährung nach Art. 13 BayBesG oder nach Art. 12 BayBG i.V.m. §§ 195, 199 Abs. 1 BGB (bzw. für die Übergangszeit bis 31.10.2011 nach Art. 71 AGBGB) richtet. Denn im letzteren Fall beginnt die dreijährige Verjährungsfrist erst mit Kenntnis des Berechtigten, hier also frühestens 2015, so dass keine Verjährung eingetreten ist (vgl. zur kenntnisabhängigen Verjährung im Beihilferecht VG Aachen, U.v. 25.8.2016 – 1 K 23715 – juris Rn. 31, OVG Lüneburg, U.v. 28.4.2015 – 5 LB 141/14 – juris Rn. 89). Aber auch nach Art. 13 BayBesG wäre der Anspruch des Beklagten noch nicht verjährt. Nach dieser Vorschrift beginnt die Verjährung zwar mit dem Schluss des Jahres, in dem der Anspruch entstanden ist. Der Rückforderungsanspruch entsteht aber erst mit der Aufhebung der Bewilligungsbescheide, weil dieser Anspruch das Vorliegen einer rechtsgrundlosen Zahlung voraussetzt (VGH BW, U.v. 14.8.2015 – 2 S 384/14 – juris Rn. 37; BayVGH, B.v. 26.11.2008 – 3 BV 07.1268 – juris Rn. 17; VG Düsseldorf, U.v. 20.3.2015 – 13 K 7737/14 – juris Rn. 48). Da die Ausgangsbescheide erst mit dem angegriffenen Bescheid vom 14. Dezember 2015 aufgehoben wurden, wäre auch insoweit zweifellos noch keine Verjährung eingetreten.
2.4. Schließlich ist der Beklagte auch zu Recht davon ausgegangen, dass nicht aus Billigkeitsgründen von der Rückforderung abgesehen werden kann (vgl. Art. 13 BayBG i.V.m. Art. 15 Abs. 2 Satz 3 BayBesG). Insbesondere liegt kein Fall des Mitverschuldens des Beklagten vor, da der Grund für die Überzahlung nicht überwiegend seinem Verantwortungsbereich zuzuordnen ist, sondern demjenigen der Klägerin (vgl. BVerwG, U.v. 26.4.2012 – 2 C 15/10 – juris Rn. 25f. zum gleichlautenden Bundesrecht). Denn allein dieser wäre es möglich gewesen, zu erkennen, dass die Abrechnung falsch und damit die Gewährung der Beihilfe rechtswidrig war. Nur die Klägerin und nicht der Beklagte konnte wissen, welche Leistungen tatsächlich erbracht wurden und nur diese stand in vertraglicher Beziehung zum abrechnenden Arzt und kann damit etwaigen Falschabrechnungen entgegentreten sowie von diesem gegebenenfalls Regress beanspruchen. Die Ursache der Überzahlung beruht allein auf den vorgelegten fehlerhaften Rechnungen.
2.5. Hinsichtlich der Höhe des Rückforderungsbetrags von 1.575,– EUR (50% Beihilfebemessungssatz des von der Kriminalpolizei errechneten Schadens in Höhe von 3.150,– EUR) wird darauf hingewiesen, dass die eingereichte Rechnung vom 30. November 2011 derart schwerwiegende Mängel aufweist, dass sie nicht mehr als Beleg im Sinne des § 48 Abs. 2 Satz 1 BayBhV angesehen werden und in der Folge nicht mehr als Grundlage für eine Beihilfegewährung dienen kann (vgl. VG Karlsruhe, U.v. 30.6.2016 – 9 K 5293/15 – juris Rn. 25). Es ist auch nicht die Aufgabe des Landesamts, die vorgelegten Rechnungen auf möglicherweise zu Recht geltend gemachte Positionen hin zu durchforsten. Vielmehr wäre es Sache der Klägerin gewesen, eine neue und zutreffende Rechnung vorzulegen.
Nach alledem war die Klage mit der Kostenfolge aus §§ 154 Abs. 1, 155 Abs. 2 VwGO abzuweisen.
Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 ff. ZPO.