Aktenzeichen AN 14 K 17.01670
KHEntG § 1 Abs. 1, § 2 Abs. 2 S. 2, § 5 Abs. 3, § 8, § 11
SGB V § 109, § 212 Abs. 5 S. 5
Leitsatz
1 Es besteht grundsätzlich kein Rechtsschutzbedürfnis für eine Klage gegen Pflegesatzvereinbarungen, die der Kläger selbst rechtswirksam abgeschlossen hat. (Rn. 20) (redaktioneller Leitsatz)
2 Eine Klage gegen eine Genehmigung von selbst mit abgeschlossenen Pflegesatzvereinbarungen verstößt gegen den auch im öffentlichen Recht geltenden Grundsatz von Treu und Glauben (venire contra factum proprium). (Rn. 23) (redaktioneller Leitsatz)
3 Das Krankenhausentgeltrecht folgt stets dem Krankenhausplanungsrecht; dies gilt auch für Zuschläge nach § 5 Abs. 3 KHEntgG (Anschluss an BVerwG BeckRS 2016, 55736). (Rn. 34) (redaktioneller Leitsatz)
4 Die Rechtsprechung zu Zentrumszuschlägen aufgrund einer Schiedsstellenfestsetzung kann insbesondere für Bayern nicht herangezogen werden respektive muss notwendig zu anderen Ergebnissen führen. (Rn. 43) (redaktioneller Leitsatz)
Tenor
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Kläger haben die Kosten des Verfahrens einschließlich der außergerichtlichen Kosten des Beigeladenen als Gesamtschuldner zu tragen.
3. Das Urteil ist hinsichtlich der Kostenentscheidung vorläufig vollstreckbar. Der jeweilige Kostenschuldner darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht der jeweilige Kostengläubiger zuvor Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Gründe
I.
Die Klage hat keine Aussicht auf Erfolg. Die Kläger haben keinen Anspruch auf Aufhebung des Genehmigungsbescheids der Regierung von Mittelfranken vom 18. Juli 2017. Der Genehmigungsbescheid der Regierung von Mittelfranken vom 18. Juli 2017 ist rechtmäßig und verletzt die Kläger nicht in ihren Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO). Aufgrund Übertragungsbeschlusses der 14. Kammer vom 24. November 2017 nach Anhörung der Beteiligten entscheidet der Einzelrichter.
1. Es ist bereits zweifelhaft, ob die Klage zulässig ist.
Die Klage ist als isolierte Anfechtungsklage zwar fristgerecht erhoben worden und statthaft. Gemäß § 18 Abs. 5 Satz 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG, Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze vom 10. April 1991, BGBl. I S. 886, zuletzt geändert durch Artikel 6 des Gesetzes vom 17. Juli 2017, BGBl. I S. 2581) ist der Verwaltungsrechtsweg gegen die Genehmigung der Pflegesatzvereinbarung eröffnet. Nach § 18 Abs. 5 Satz 3 KHG ist kein Vorverfahren durchzuführen. Die Klage entfaltet keine aufschiebende Wirkung.
Es bestehen aber bereits erhebliche Bedenken, dass die Klage aus anderer Hinsicht unzulässig ist. Die Kläger und damit Vertragsparteien haben nämlich in ihren mit Datum vom 15. August 2016 geschlossenen Pflegesatzvereinbarungen für das Klinikum … (den Beigeladenen) geregelt, dass das onkologische Zentrum am Klinikum … weiter wie auch in den Jahren 2012 und 2013 als Zentrum nach § 5 Abs. 3 KHEntgG (Krankenhausentgeltgesetz; Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen vom 23. April 2002, BGBl. I S. 1412, 1422, zuletzt geändert durch Artikel 8c des Gesetzes vom 17. Juli 2017, BGBl. I S. 2615) i.V.m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG fortgesetzt werden soll. Im Hinblick darauf erscheint es mehr als fraglich, dass den Klägern ein Rechtsschutzinteresse für ihre Klage gegen den Genehmigungsbescheid des Beklagten vom 18. Juli 2017 zusteht.
Die Kläger beantragten zwar mit Schreiben vom 16. September 2016 vom Beklagten die Nichtgenehmigung der genannten Pflegesatzvereinbarungen (zur Erläuterung: das KHG ist aufgrund § 1 Abs. 1 KHEntgG neben dem Krankenhausentgeltgesetz anzuwenden, so dass auch die Entgelte des Krankenhausentgeltgesetzes Pflegesätze im Sinne der Begriffsbestimmung des KHG sind). Die Kläger haben indes grundsätzlich kein Rechtsschutzbedürfnis, gegen Pflegesatzvereinbarungen vorzugehen, die sie selbst rechtswirksam abgeschlossen haben. Die Landesverbände der Krankenkassen und der Landesausschuss des Verbandes der privaten Krankenversicherung haben den Pflegesatzvereinbarungen für die Kalenderjahre 2014 und 2015 zugestimmt, § 18 Abs. 1 Satz 3 und 4 KHG (vgl. Dietz/Bofinger Anm. 4 zu § 18 KHG und Anm. 4 zu § 14 KHEntgG: keine Verletzung der Kläger in ihren Rechten, § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO, denn es wurde genehmigt, was vereinbart wurde).
Die Frage der Zulässigkeit der Klage bedarf aber keiner abschließenden Klärung, da die Klage jedenfalls unbegründet ist.
2. Die Klage ist jedenfalls unbegründet.
2.1. Bereits aus den zu 1. erwähnten Gründen ist die Klage nicht begründet, weil eine Klage gegen eine Genehmigung von selbst mitabgeschlossenen Pflegsatzvereinbarungen gegen den auch im öffentlichen Recht geltenden Grundsatz von Treu und Glauben verstößt (venire contra factum proprium). Zwar ist die Tatsache, dass die Kläger andere vergleichbare Genehmigungen von Pflegesatzvereinbarungen mit Zentren nicht beklagt haben, rechtlich unerheblich. Aber selbst wenn anzunehmen wäre, es habe kein Versorgungsauftrag für das onkologische Zentrum am Klinikum … existiert, wäre die Berufung hierauf seitens der Kläger auch materiell-rechtlich unzulässig, weil dies insofern einen Verstoß gegen Treu und Glauben darstellen würde, als die Kläger ausdrücklich und wirksam den Pflegesatzvereinbarungen, auch betreffend das onkologische Zentrum, zugestimmt haben – und zwar nach Ergehen der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts hierzu: Bereits 2014 hat das Bundesverwaltungsgericht (BVerwG, U.v. 22.05.2014 – 3 C 8.13 -, juris) entschieden, dass bei Aufnahme einesgenau dieses onkologische Zentrum implementieren und es entgeltrechtlich umsetzten.
Freilich dient die staatliche Genehmigungspflicht von Pflegesatzvereinbarungen der Herstellung der demokratischen Legitimation im Hinblick auf die Wesentlichkeit der Aufgabe Krankenhausversorgung für die Allgemeinheit (Demokratieprinzip des Grundgesetzes aus Art. 20 Abs. 1 und 2 GG i.V.m. der sog. Wesentlichkeitstheorie), da den den Vertrag schließenden Parteien die demokratische Legitimation fehlt, wie die Kläger mit Schriftsatz vom 11. Oktober 2017 zurecht vortrugen. Dennoch verbleibt es bei der Regelung des § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO, der eben für eine Begründetheit der Klage das Betroffensein der Kläger in eigenen Rechten fordert.
2.2. Aber auch im Übrigen ist die Genehmigung der Pflegesatzvereinbarungen für die Kalenderjahre 2014 und 2015 im Bescheid des Beklagten vom 18. Juli 2017 rechtlich nicht zu beanstanden.
Die Regierung von Mittelfranken hat als zuständige Behörde gemäß § 18 Abs. 5 KHG, Art. 23 BayKrG sowie § 20 Abs. 1 Nr. 13 DVBayKrG, § 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG die Pflegesatzvereinbarungen zwischen den Klägern und dem Beteiligten genehmigt (§ 18 Abs. 5 KHG). Die von den Pflegesatzparteien vereinbarten Budgets bedurften gemäß § 14 KHEntgG bzw. § 14 Bundespflegsatzverordnung (BPflV) in Verbindung mit § 18 Abs. 5 KHG zu ihrer Wirksamkeit der staatlichen Genehmigung.
Pflegesatzvereinbarungen sollen zwar im Voraus, also für zukünftige Zeiträume vereinbart werden (§ 18 Abs. 3 Satz 1 KHG). Noch deutlicher formuliert § 11 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG, dass eine Pflegesatzvereinbarung für eine zukünftige Zeitspanne zu schließen ist (vgl. auch § 17 Abs. 1 Satz 2 KHG zu den Pflegesätzen: „im Voraus zu bemessen“). Diese Problematik, die sich nur bei der Berücksichtigung von Ist-Zahlen auswirkt, also keine retrospektive Erlöskalkulation nach sich zieht (so zuletzt BVerwG, U.v. 04.05.2017 – 3 C 17.15 -, juris), sowie die Differenz zwischen Gesetz und Gesetzeswirklichkeit (hier: Pflegesatzvereinbarungen für 2014 und 2015 am 15. August 2016) sind im Krankenhaussektor üblich, weil der Notwendigkeit der Praxis geschuldet, und führen hier weder zu einer Fehlerfolge noch zu einem anderen Ergebnis noch zu einer inhaltlichen Diskrepanz zwischen den Beteiligten.
Die Pflegesatzvereinbarungen vom 15. August 2016 sind öffentlich-rechtliche Verträge mit privatrechtsgestaltender Wirkung, da die Pflegesätze und Entgelte für Patienten, also Dritte, unmittelbar gelten (vgl. Dietz/Bofinger, Anm. I 2 zu § 18 KHG, Tuschen/Trefz, Krankenhausentgeltgesetz, 2010, Seite 328). Hierbei haben die Vertragsparteien eine Gestaltungsbefugnis (so das BVerwG, U.v. 21.01.1993, NJW 1993, 2391 f.), deren Grenze das Gesetz ist.
2.3. Aus weiteren sechs wesentlichen Gründen (2.3.bis 2.8) ist der Bescheid der Regierung von Mittelfranken vom 18. Juli 2017 rechtmäßig:
Der Beigeladene erfüllte als Grundlage der genannten Pflegesatzvereinbarungen für die Kalenderjahre 2014 und 2015 tatsächlich die besonderen Aufgaben eines Zentrums im Sinne der §§ 5 Abs. 3 i.V.m. 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG. Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (U.v. 22.05.2014 – 3 C 8/13, 3 C 9/13 -, juris) ist ein Zentrum eine Einrichtung, die in dem betreffenden Fachbereich besonders spezialisiert ist, sich aufgrund medizinischer Kompetenz sowie Ausstattung von anderen Krankenhäusern abhebt und die das Krankenhaus durch die Wahrnehmung spezieller Aufgaben von Krankenhäusern ohne Zentrumsfunktion unterscheidet. Die Leistungen des onkologischen Zentrums am Klinikum … als solchem durften indes nur auf der Grundlage eines Versorgungsauftrags erbracht und genehmigt werden. Der Versorgungsauftrag ergibt sich bei einem Plankrankenhaus – wie hier – aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden und sonstigen Feststellungen zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 i.V.m. § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG sowie ergänzenden Vereinbarungen gemäß § 109 Abs. 1 Sätze 4 und 5 SGB V (vgl. § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG; BVerwG, U.v. 04.05.2017 – 3 C 17.15 -, juris). Die Pflegesatzvertragsparteien dürfen deshalb in die Vereinbarung keine Entgelte für Leistungen des Krankenhauses aufnehmen, die außerhalb seines Versorgungsauftrages liegen (BVerwG, U.v. 20.10.2007 – 3 C 53.06 – juris; B.v. 09.03.2016 – 3 B 23.15 -, juris). Das gilt, wie sich aus § 11 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG sowie § 8 Abs. 1 Satz 1 und 3 i.V.m. § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 KHEntgG ergibt, auch für die streitbefangenen Zuschläge eines onkologischen Zentrums. Der Versorgungsauftrag ergibt sich gemäß § 11 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG bei einem Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans des Landes in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 i.V.m. § 8 Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch. Darüber hinaus kann sich der Versorgungsauftrag auch aus einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V ergeben. Für einen speziellen Versorgungsauftrag genügt allerdings nicht die alleinige Ausweisung des entsprechenden Fachgebietes oder gar nur der Versorgungsstufe im Krankenhausplan.
Zwar hat das Bundesverwaltungsgericht (BVerwG, U.v. 08.09.2016 – 3 C 6.15 -, juris) judiziert, dass ein Zentrumszuschlag nur vereinbarungsfähig ist, wenn dafür ein besonderer Versorgungsauftrag besteht, der in der Regel durch die Festlegungen im Krankenhausplan i.V.m. den Bescheiden zur Durchführung nach § 6 Abs. 1 i.V.m. § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG entsteht. Das Gericht hat es aber nicht ausgeschlossen, dass dieser besondere Versorgungsauftrag auch gemäß § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V begründet wird. In dem vom Bundesverwaltungsgericht entschiedenen Fall bestand die Kompetenz der Krankenkassen und des Klinikumsträgers, eine Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V abzuschließen, wobei das Benehmen mit der zuständigen Landesbehörde erforderlich, aber auch ausreichend ist. Zu differenzieren sind allgemein drei Formen der Versorgungsverträge: der „echte“ Versorgungsvertrag, § 109 Abs. 1 Satz 1 SGB V, die planmodifizierende Vereinbarung, § 109 Abs. 1 Satz 4 SGB V sowie die planergänzende Vereinbarung, § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V. Gemäß § 109 Abs. 1 Satz 1 SGB V kommt der öffentlich-rechtliche Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 SGB V durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam sowie dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Gemäß § 18 Abs. 1 KHG werden die Pflegesätze (Entgelte) zwischen dem Krankenhausträger und den Sozialleistungsträgern nach Absatz 2 vereinbart (Sozialleistungsträger, soweit auf sie allein, oder Arbeitsgemeinschaften von Sozialleistungsträgern, soweit auf ihre Mitglieder insgesamt im Jahr vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen mehr als fünf vom Hundert der Belegungs- und Berechnungstage des Krankenhauses entfallen). Nach § 18 Abs. 1 Satz 3 KHG bedarf die Pflegesatzvereinbarung der Zustimmung der Landesverbände der Krankenkassen und des Landesausschusses des Verbandes der privaten Krankenversicherung. § 18 Abs. 1 Satz 4 KHG zufolge gilt die Zustimmung als erteilt, wenn die Mehrheit der Beteiligten nach Satz 3 der Vereinbarung nicht innerhalb von zwei Wochen nach Vertragsschluss widerspricht.
Da die beiden Pflegesatzvereinbarungen vom 15. August 2016 mit Schreiben des Beigeladenen vom 2. September 2016 der Regierung von Mittelfranken als Genehmigungsbehörde zugesandt wurden, ist auszuschließen, dass erst am 2. September 2017 oder später der letzte Vertragspartner unterzeichnet hat. Der Widerspruch der Kläger am 16. September 2016 erfolgte also nach Ablauf der 2-Wochen-Frist des § 18 Abs. 1 Satz 4 KHG. Die Pflegsatzvereinbarungen sind als öffentlich-rechtliche Verträge wirksam zustande gekommen. Nachdem der eben erwähnte Widerspruch innerhalb der gesetzlichen Frist hier von keiner Seite erfolgt ist, herrscht zwischen den Parteien der Pflegesatzvereinbarungen und denen eines ergänzenden Versorgungsvertrags Kongruenz. Die von der Klägerseite zitierte Norm des § 212 Abs. 5 Sätze 4 bis 7 SGB V ergibt nichts anderes, denn sie beruht darauf, dass im Unterschied zu den übrigen Kassenarten die Ersatzkassen nicht durch Körperschaften des öffentlichen Rechts zusammengefasst waren, sondern zum Teil als Vereine geführt wurden und werden. Die Ersatzkassen haben aber landesunmittelbare Aufgaben zu erfüllen. Das bereits zur Übung gewordene Verfahren einer Vertretung der Ersatzkassen auf Landesebene sollte durch § 212 Abs. 5 SGB V festgeschrieben werden, indem für Vertragsabschlüsse (gleichermaßen für Pflegesatz- oder Versorgungsvereinbarungen oder beispielsweise auch Vergütungsverträge mit den Kassenärztlichen Vereinigungen) abschlussberechtigte Vertreter auf Landesebene vorgesehen wurden, auch für sonstige zu treffende Entscheidungen. Hierbei geht § 212 Abs. 5 Satz 7 SGB V sogar so weit, dass die Bevollmächtigung nicht auf natürliche Personen beschränkt ist. Der von der Klägerseite zitierte § 212 Abs. 5 SGB V steht also für Flexibilität anstatt für Beschränkungen. Die Verträge vom 15. August 2016 wurden unterzeichnet durch die Bevollmächtigte des Verbandes der Ersatzkassen e.V. (vdek) „als Arbeitsgemeinschaft nach § 18 Abs. 2 Nr. 2KHG für die Ersatzkassen, vertreten durch das vdek Krankenhausberatungszentrum der …Gesundheit …“. Dass der Verband der Ersatzkassen nur für die aufgeführten Mitglieder handelte (Vorgabe: im Jahr vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen mehr als fünf vom Hundert der Belegungs- und Berechnungstage des Krankenhauses, § 18 Abs. 2 KHG), versteht sich von selbst, wobei in beiden Pflegesatzvereinbarungen, also für die Kalenderjahre 2014 und 2015 sämtliche sechs Ersatzkassen und damit sämtliche Mitglieder des Verbandes der Ersatzkassen vertreten waren (die sechs Mitglieder sind die Barmer Ersatzkasse, die DAK-Gesundheit, die Hanseatische Krankenkasse, die Handelskrankenkasse, die Kaufmännische Krankenkasse sowie die Techniker-Krankenkasse; der Zusammenschluss dient auch der Durchsetzung ihrer Ziele bei Vertrags- und Vergütungsverhandlungen). Die Zustimmung zu den Pflegesatzvereinbarungen gemäß § 18 Abs. 1 Satz 4 KHG wurde hier einhellig, also ohne Widerspruch irgendeiner Seite, erteilt.
Da die Vertrag schließenden Parteien die Voraussetzungen für das onkologische Zentrum am Klinikum … unter den damaligen rechtlichen Voraussetzungen wirksam schaffen und hierfür das in ihrer Macht Stehende zu tun beabsichtigten, ist ein entsprechender Vereinbarungswille zum Abschluss eines ergänzenden Versorgungsvertrags zu folgern; ein gegensätzlicher Wille verstieße gegen Treu und Glauben. In der Pflegesatzvereinbarung für 2014 steht auf Seite 14, dass die Vertragspartner „vereinbaren“, „dass die Voraussetzungen für den Zentrumszuschlag gemäß § 5 Abs. 3 KHEntgG erfüllt“ seien. Ebenso steht in der Pflegesatzvereinbarung für 2015 auf Seite 14, dass die Vertragspartner „vereinbaren“, „dass die Voraussetzungen für den Zentrumszuschlag gemäß § 5 Abs. 3 KHEntgG erfüllt“ seien. Beides wäre nicht erforderlich gewesen, wenn es nur um den Vollzug eines – angenommen irrigerweise vorausgesetzten – Versorgungsauftrages gegangen wäre. Zwar ist den Pflegesatzparteien als solchen nicht gestattet (vgl. § 11 Abs. 5 KHEntgG), Versorgungsverträge nach § 109 SGB V abzuschließen, da diese – örtliche – Ebene diese Befugnis qua Gesetz nicht hat. Hier geht es aber um eine Vereinbarung über die Pflegesatzvereinbarung hinaus im Sinne des § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V. Die Vertragsparteien gemäß § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V hätten nach letzterer Vorschrift eine unbefristete Bedarfsfeststellung inklusive Versorgungsauftrag für das onkologische Zentrum vereinbaren können. Dennoch haben sie – und das steht ihnen im Erst-recht-Schluss zu – dies nur für die hier strittigen zwei Jahre (konkludent) getan.
Das Klinikum im vom Bundesverwaltungsgericht entschiedenen Fall argumentierte im Übrigen, eine ergänzende Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V sei nicht erforderlich und zudem in § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG auch nicht vorgesehen. Weder aus § 5 Abs. 3 und § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG noch aus § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG ergebe sich das Erfordernis einer krankenhausplanerischen Ausweisung als Zentrum oder Schwerpunkt. Dies veranlasste das BVerwG zur selbstverständlichen und bekannt grundlegenden Feststellung, dass das Krankenhausentgeltrecht stets dem Krankenhausplanungsrecht folgt. „Die Vertragsparteien dürfen daher in die Vereinbarung keine Entgelte für Leistungen des Krankenhauses aufnehmen, die außerhalb seines Versorgungsauftrages liegen“ (BVerwG, U.v. 08.09.2016 – 3 C 6.15 -, juris). Dies gelte, wie sich den entsprechenden Bezugnahmen in § 11 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG und § 8 Abs. 1 Satz 1 und 3 i.V.m. § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 KHEntgG entnehmen lasse, auch für Zuschläge nach § 5 Abs. 3 KHEntgG. Zudem heißt es in § 5 Abs. 3 KHEntgG, dass die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG die Zuschläge für die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten auf der Grundlage der Vorgaben dieses Gesetzes vereinbaren. „Zu diesen Vorgaben gehört auch die Bindung an den Versorgungsauftrag nach § 11 Abs. 1 Satz 1, § 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG“ (vgl. BVerwG, U.v. 08.09.2016 – 3 C 6.15 -, juris).
Wie das Bundesverwaltungsgericht ebenso judiziert hat, kann sich darüber hinaus der Versorgungsauftrag auch aus einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V ergeben. Die fehlende Bezugnahme auf diese Bestimmung in § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG stehe dem nicht entgegen. Die Entstehungsgeschichte der Vorschrift erhelle, dass es sich hierbei um ein redaktionelles Versehen des Gesetzgebers handelt. Diesem Judiz ist uneingeschränkt zu folgen.
Die übereinstimmenden Willenserklärungen, die bei einem ergänzenden Versorgungsvertrag erforderlich sind, sind hier zwar nicht auf einer Urkunde enthalten, wie man dies aus § 56 SGB Xhttps://www.jurion.de/gesetze/sgb_x/56/?from=1%3A82160%2C0 (Sozialgesetzbuch X) i.V.m. dem – ggf. entsprechend anzuwendenden – § 126 Abs. 2 BGB folgern könnte. Im Hinblick darauf, dass bei koordinationsrechtlichen öffentlich-rechtlichen Verträgen zwischen Leistungsträgern der mit dem Schriftformerfordernis erstrebten Dokumentations- und Schutzfunktion nicht die Bedeutung zukommt wie bei subordinationsrechtlichen Verträgen, kann von dem Erfordernis der „Urkundeneinheit“ des § 126 Abs. 2 BGB, also der Unterschrift der Vertragspartner auf einer Urkunde, abgesehen werden, so dass es wie hier genügt, wenn die willensmäßige Übereinstimmung schriftlich abgegebener Willenserklärungen existiert (vgl. BSG, U.v. 26.09.1991 – 4/1 Ra 33/90, BSGE 69, 238, anderes gilt für statusbegründende – wie hier nicht – Versorgungsverträge), § 18 Abs. 1 Satz 3 und 4 KHG.
Die Rückwirkung der ergänzenden Versorgungsvereinbarung auf den 1. Januar 2014 ist unbedenklich. Zwar kann der Abschluss eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 SGB V nicht rückwirkend erfolgen, sofern er statusbegründend wirkt, da nach § 109 Abs. 3 Satz 2 SGB V Abschluss und Ablehnung des Versorgungsvertrags erst mit der Genehmigung durch die zuständigen Landesbehörden wirksam werden (BSG, U.v. 28.07.2008 – B 1 KR 5/08 R -, juris). Dies gilt jedoch nicht für nur ergänzende Vereinbarungen zu einem im Rahmen des Krankenhausplanes für den Freistaat Bayern geltenden Versorgungsauftrag, zumal hier kein Einvernehmen der Landesplanungsbehörde erforderlich ist (s. § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V). Wie die Kläger ausführen und belegen, hat das Bundessozialgericht immer wieder judiziert, dass ein rückwirkender Versorgungsvertrag wegen der nicht möglichen rückwirkenden Einräumung des Status „Krankenhaus“ nicht in Frage kommt. Diese Judikatur betrifft und betraf jedoch stets Fälle des § 108 Nr. 3 SGB V, der „zugelassene Krankenhäuser“ zum Gegenstand hat, also Fälle, in denen durch Versorgungsvertrag ein Krankenhaus überhaupt zum Krankenhaus im Sinne des SGB V wurde. Um einen Status des Klinikums … geht es nicht bei einer nur ergänzenden Vereinbarung gemäß § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V, die ausgehend von der Legaldefinition nur für den Fall geschlossen wird, dass der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Leistungsstruktur des Krankenhauses enthält, und die weit weniger Nähe zur Planungsproblematik als zur Entgeltproblematik aufweist, so dass es hier genügt, wenn die Planungsbehörde des Beklagten ins Benehmen gesetzt wird (so ausdrücklich in Abweichung zu sonstigen Versorgungsverträgen § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V). Dem Bundessozialgericht ist ebenso darin zu folgen (vgl. BSG, U.v. 24.01.2008 – B 3 KR 17/07 R -, juris), dass für den Fall der notwendigen Genehmigung des Vertrages gemäß § 109 Abs. 3 Satz 2 SGB V ein Versorgungsvertrag mit einem Vertragskrankenhaus immer erst „mit der Genehmigung durch die zuständige Landesbehörde wirksam wird“. Dies ist hier aber nicht der Fall, denn es war nur ein Benehmen herzustellen gewesen, § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V. Das Rückwirkungsverbot besteht also nicht für den Versorgungsauftrag konkretisierende oder ergänzende Vereinbarungen nach § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V, die nicht genehmigungspflichtig oder einvernehmenspflichtig sind. Zum wesentlich schärferen Begriff des Einvernehmens in § 109 Abs. 1 Satz 4 SGB V hat das Bundesverwaltungsgericht (U.v. 29.04.2004 – 3 C 25.03 -, juris) entschieden, dass § 109 Abs. 1 Satz 4 SGB V „die Wirksamkeit der Vereinbarung unter den Vorbehalt des Einvernehmens der zuständigen Krankenhausplanungsbehörde“ stellt. Für „dieses Einvernehmen enthält das Gesetz neben dem Verbot einer Änderung der Leistungsstruktur des Krankenhauses keine Vorgaben“ (BVerwG a.a.O.). Letzteres gilt im Erst-Recht-Schluss für das Benehmen in § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V.
Das also erforderliche Benehmen der Landesbehörde für einen ergänzenden Versorgungsvertrag wurde im Streitfall hergestellt, da die Regierung von Mittelfranken als der zuständigen (Planungs-)Behörde ‚Ministerium‘ nachgeordnete Behörde vor der Wirksamkeit der Pflegesatzvereinbarungen durch den Antrag auf deren Genehmigung involviert wurde, und da diese Vereinbarungen einschließlich der zum onkologischen Zentrum nach Rücksprache mit dem Ministerium mit Verwaltungsakt vom 18. Juli 2017 genehmigt worden sind. Nicht zuletzt ergibt sich das Benehmen freilich aus dem Allgemeinerlass der zuständigen Krankenhausplanungsbehörde vom 4. Februar 2008 (AZ II 5 / 9500 / 3 / 08, S. 3 ff.). Die Regierung prüft im Übrigen gemäß dem Ministerialerlass vom 4. Februar 2008 (AZ II 5 / 9500 / 3 / 08, S. 3 ff.), ob dessen Vorgaben für die Zentren eingehalten wurden.
Der Freistaat Bayern, zuständig für die Krankenhausplanung, hat es mithin stets in der Hand, „die krankenhausplanerischen Festlegungen auf zusätzliche Bereiche zu erstrecken und das Feld für Vereinbarungen nach § 109 Abs. 1 SGB V entsprechend zu begrenzen“ (Knorr, in: Michael Simon, Krankenhauspolitik in der Bundesrepublik Deutschland, Wiesbaden 2000). Dies hat er betreffend die Zentren für die streitbefangene Zeitspanne 2014 und 2015 nicht getan, sondern den Kostenträgern und den Krankenhausträgern Platz für ergänzende Versorgungsvereinbarungen gegeben. Enthält – wie hier – der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Leistungsstruktur des Krankenhauses, ist also Platz für ergänzende Vereinbarungen durch die Vertragsparteien im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde.
2.4. Dem onkologischen Zentrum des Beigeladenen wurden aber auch aus anderer Hinsicht rechtswirksam die zuschlagsrelevanten besonderen Aufgaben in der hierfür erforderlichen Weise zugewiesen. Dem Grundsatz des Vorrangs des Krankenhausplanungsrechts vor dem Krankenhausentgeltrecht ist hierbei uneingeschränkt zu folgen, da er sich allein aus der Logik ergibt, wenn es auch im Rechtssystem als ungewöhnlich anzusehen sein mag, dass sich aus Landesrecht (Krankenhausplanungsrecht) das Krankenhausentgeltrecht als Bundesrecht herleitet. Freilich hat der Krankenhausplan eine bundesrechtliche Grundlage, nämlich § 6 KHG. Im Übrigen befindet sich die Krankenhausplanung in der Länderkompetenz, der Bund hat nur die Gesetzgebungskompetenz für die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser und das Sozialversicherungsrecht (Art. 74 Abs. 1 Nr. 19a GG, Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG). Art. 74 Abs. 1 Nr. 19a GG umfasst die Entgelte für die stationäre wie auch teilstationäre Krankenhausbehandlung (vgl. BVerfG, B.v. 09.09.2010 – 1 BvR 2005/10 -, juris, im Sinne konkurrierender Gesetzgebung).
Grundlage des Versorgungsauftrages für das onkologische Zentrum am Klinikum … ist die Festlegung im Schreiben des Bayerischen Staatsministeriums für Arbeit und Sozialordnung vom 4. Februar 2008 (AZ II 5 / 9500 / 3 / 08, S. 3 ff.) an die Leistungserbringer und Kostenträger, in dem klar zum Ausdruck kommt, dass Zentren in Bayern kein Gegenstand der Krankenhausplanung sind, sondern die Entscheidungen hierüber „vor Ort zu treffen“ sind. Diese Anordnung des Krankenhausplanungsträgers, des Freistaates Bayern, ist für die Kalenderjahre 2014 und 2015 gültig und maßgeblich. Infolge dieser bayerischen krankenhausplanerischen Lösung sind Gerichtsentscheidungen, die andere Länder betreffen, nicht ohne weiteres auf die Rechtslage in Bayern übertragbar. In der streitbefangenen Zeitspanne 2014 und 2015 waren unstreitig Zentren in Bayern kein Gegenstand der Krankenhausplanung im Krankenhausplan gemäß § 6 KHG. Im selben Ministerialschreiben vom 4. Februar 2008 akzeptiert der Krankenhausplanungsträger, der Freistaat Bayern, dass örtliche Vereinbarungen mit der Krankenhausplanung des Freistaats in Einklang stehen, also gebilligt werden. Insbesondere wird es als angemessen erachtet, dass ein Krankenhaus der Versorgungsstufe II (wie hier der Beigeladene) ein onkologisches Zentrum vorweist. Das bedeutet: der Krankenhausplanungsträger macht sich, was den Versorgungsauftrag betrifft, eine örtliche Vereinbarung der Leistungserbringer und Kostenträger zu Eigen und billigt ihn vorab sowie rechtswirksam inzidenter durch die Genehmigung der Pflegesatzvereinbarung, wie hier geschehen, und zwar betreffend den Beigeladenen bereits ununterbrochen seit dem Jahre 2012. Dies ist auch im Sinne der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts vom 8. September 2016 (BVerwG, U.v. 08.09.2016 – 3 C 6.15 -, juris) eine zulässige sonstige Entscheidung des Krankenhausplanungsträgers, im Sinne einer generellen Erteilung eines Versorgungsauftrages unter dem Vorbehalt der Einigung des Krankenhauses mit den Krankenkassen über ein Zentrum und der Prüfung des Einhaltens der im genannten Ministerialschreiben gesetzten Bedingungen zuletzt durch die Regierungen als Genehmigungsbehörden für die Pflegsatzvereinbarung. Nicht nur die höchstrichterliche Rechtsprechung und Gesetzgebung, auch die Praxis hat sich im Lauf der Jahre zu den besonderen Aufgaben, also hier Zentren, fortentwickelt. So gibt es z.B. seit dem 1. Januar 2018 ein bayerisches Fachprogramm hierzu gemäß Art. 4 Abs. 1 Satz 2 BayKrG (Bayerisches Krankenhausgesetz). Der Krankenhausplan nach § 6 KHG hat im Übrigen ohnehin nicht die Rechtsqualität eines allgemein verbindlichen Rechtssatzes. Dem Plan kommt die Rechtswirkung einer innerdienstlichen Weisung zu (BVerwG, U.v. 25.09.2008 – 3 C 35.07 -, juris, BVerwGE 132, 64; keine Rechtnorm, kein Verwaltungsakt, vgl. auch BVerwG, U.v. 14.11.1985 – 3 C 41/84 -, DÖV 1986, 528, juris), er ist vergleichbar mit einer ministeriellen Verwaltungsvorschrift, welche die Entscheidungen der nachgeordneten Behörden nach landesweit einheitlichen Gesichtspunkten koordiniert und steuert. Die Krankenhausplanung des Freistaates Bayern ergibt sich damit erst aus der Summe der getroffenen Planaufnahmeentscheidungen und Feststellungsentscheidungen, auch im Auftrag handelnder nachgeordneter Behörden und Stellen, so dass die Krankenhausplanung stets angepasst werden muss, um dynamisch und flexibel zu bleiben (vgl. BVerwG, U.v. 14.4.2011 – 3 C 17/10 -, juris). Dem trägt das erwähnte Ministerialschreiben vom 4. Februar 2008 (AZ.: II 5 / 9500 / 3 / 08) Rechnung. Die Steuerung durch Krankenhausplanung und Versorgungsauftrag ermöglicht die am Bedarf orientierte und die auf den sparsamen Einsatz der begrenzten finanziellen Mittel zur Krankenhausfinanzierung und zur Gewährleistung der notwendigen Versorgung ausgerichtete Zulassung zur Krankenhausversorgung. Denn nur durch die damit verbundene Konkretisierung und Abgrenzung der Versorgungsaufgaben der diversen Krankenhäuser ist das Ziel, Überkapazitäten oder auch Versorgungslücken zu vermeiden, zu erreichen. Bescheide im Sinne des § 8 Abs. 1 KHEntGG sind durchaus als Verwaltungsakte zu verstehen, die auch als Allgemeinverfügungen denkbar sind und in der Praxis häufig ohne Rechtsbehelfsbelehrung:en ergehen (vgl. hierzu Gamperl, in: Dietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz, Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht, § 8 KHEntgG, Anm. II. 5., sowie die Erteilung des Versorgungsauftrages an den Beigeladenen vom 3. Mai 2018 durch das Bayerische Staatsministerium für Gesundheit und Pflege für ein onkologisches Zentrum und ein Perinatalzentrum). Das Ministerialschreiben vom 4. Februar 2008 regelt, auch gegenüber den hier Beteiligten, die Voraussetzungen für Zentren und macht entsprechende Vorgaben (S. 3 ff.), wobei die Nichtbeteiligung des beim Ministerium gebildeten Krankenhausplanungsausschusses daraus folgt, dass das Ministerium bewusst die Zentren nicht zum Gegenstand der – grundlegenden – Krankenhausplanung ansieht, sondern als Konkretisierung des bereits erteilten allgemeinen Versorgungsauftrages. Dies ist rechtlich für die hier relevanten Kalenderjahre 2014 und 2015 nicht zu beanstanden. Auch die Bekanntgabe des Ministerialerlasses vom 4. Februar 2008 durch Schreiben an die entsprechenden Verbände ist im Krankenhausbereich üblich. Die bayerische Lösung in den Jahren 2014 und 2015 war die, dass die Krankenhausplanungsbehörde (Ministerium) die Erteilung des Versorgungsauftrages bezüglich Zentren den Kostenträgern und Leistungserbringern überlassen, also unter Vorgaben delegiert hat, verbunden mit einer Rechtskontrolle inzidenter im Rahmen der Genehmigung der Pflegesatzvereinbarungen. Dass die Regierungen nicht für die selbstständige Erteilung eines Versorgungsauftrages zuständig sind, wie die Kläger zurecht vortragen, ist selbstverständlich. Nach Art. 22 Abs. 1 BayKrG ist „das Staatsministerium“ (inzwischen: Bayerisches Staatsministerium für Gesundheit und Pflege) zuständig für die Krankenhausplanung nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz und dem BayKrG sowie das Pflegesatzrecht nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz, den darauf beruhenden Verordnungen, insbesondere der Bundespflegesatzverordnung und nach dem Krankenhausentgeltgesetz. Gemäß § 20 Abs. 1 DVBayKrG (Durchführungsverordnung zum BayKrG) sind die Regierungen zuständig für die Genehmigung der von den Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 KHG vereinbarten oder von der Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 KHG festgesetzten Entgelte und Pflegesätze. Dass für die Jahre 2014 und 2015 seitens der Krankenhausplanungsbehörde für die Erteilung des Versorgungsauftrages die Einigung (und Auffassung) von Krankenhäusern und Kostenträgern erheblich, ja entscheidend war, ergibt sich durchaus auch aus der Wertung des Art. 7 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 und 2 BayKrG, wonach im Bayerischen Krankenhausplanungsausschuss die führenden zwei Mitglieder die Bayerische Krankenhausgesellschaft sowie die Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassenverbände in Bayern sind, zumal nach Art. 7 Abs. 2 BayKrG mit den Mitgliedern bei der Krankenhausplanung und der Aufstellung der Investitionsprogramme einvernehmliche Regelungen anzustreben sind. Aufgrund des auch in der mündlichen Verhandlung erneut Vorgetragenen und der Unterlagen in der Behördenakte entspricht es den Tatsachen, dass die Ausweisung eines onkologischen Zentrums am Klinikum … seit dem Jahre 2012 ununterbrochen bis dato mit Wissen sowie mit Wollen der Krankenhausplanungsbehörde, also des zuständigen Ministeriums, erfolgte. Auch betreffend die hier streitigen Kalenderjahre 2014 und 2015 hat ein Austausch mit dem Bayerischen Staatsministerium für Gesundheit und Pflege vor der Pflegesatzgenehmigung stattgefunden.
In einem neuen Urteil vom 26. April 2018 hat das Bundesverwaltungsgericht die Flexibilität der krankenhausplanerischen Entscheidung und der Zuweisung eines Versorgungsauftrages nochmals betont (BVerwG, U.v. 26.04.2018 – 3 C 11.16 -, juris): Es ging um eine rückwirkende Aufnahme in den Krankenhausplan und einen Anspruch hierauf, der für möglich erachtet wurde, aber im gegebenen Fall dahinstehen konnte. Zwar gilt insbesondere der Grundsatz, dass sämtliche Versorgungsverträge nach § 109 Abs. 1 SGB V zugleich eine Pflichtenstellung des Klinikumsträgers begründen (vgl. § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V). Dennoch wurde eine Rückwirkung nicht ausgeschlossen, was im Hinblick auf die gängige Praxis (contra legem, aber keine Fehlerfolge), Budgetvereinbarungen häufig eben nicht vor Beginn der Pflegesatzzeitspannen zu vereinbaren, nicht anders zu sehen sein kann.
Mithin kann die Rechtsprechung zu Zentrumszuschlägen aufgrund einer Schiedsstellenfestsetzung insbesondere für Bayern hier nicht herangezogen werden respektive muss notwendig zu anderen Ergebnissen führen. In diesen Fällen fehlt es sowohl an einer Einigung für eine etwaige ergänzende Versorgungsvereinbarung als auch an der Erfüllung der Voraussetzungen des für den hiesigen Streitfall maßgeblichen Ministerialerlasses, also der zuständigen Krankenhausplanungsbehörde, vom 4. Februar 2008 (AZ II 5 / 9500 / 3 / 08, S. 3 ff.).
Aus den genannten Gründen kann es hiermit sogar dahinstehen, ob in den Vereinbarungen zwischen den Klägern und dem Beigeladenen vom 15. August 2016 zusätzlich eine (konkludente) Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V erachtet werden kann, wobei die Nichterwähnung der letztgenannten Vorschrift im für die Jahre 2014 und 2015 gültigen Krankenhausplan des Freistaats Bayern im Gegensatz zur Auffassung des Beigeladenen im Schriftsatz vom 12. Dezember 2017 die Umsetzung dieser Vorschrift in Bayern keineswegs hindert. Es sei ergänzend angemerkt, dass entgegen der – vielleicht missverständlichen – Andeutung im Schriftsatz des Beigeladenen vom 12. Dezember 2017 die Zuordnung eines Krankenhauses zur Versorgungsstufe II allein nicht die (abrechenbare) Vorhaltung eines onkologischen Zentrums rechtfertigt, auch nicht für die streitbefangene Zeitspanne 2014 und 2015, wie die Kläger insofern völlig zurecht betonten.
2.5. Die Kläger sind als Vertragsparteien der beiden Pflegesatzvereinbarungen 2014 und 2015 an ihre Erklärungen weiterhin gebunden. Sie konnten diese nicht im Genehmigungsverfahren zunichtemachen, denn es gibt grundsätzlich kein Widerrufs- oder Kündigungsrecht im Krankenhausfinanzierungsrecht (vgl. Dietz/Bofinger, § 14 KHEntgG, Anm. 4; anders bei einer Schiedsstellenfestsetzung). Zwar sieht Art. 60 Abs. 1 BayVwVfG eine Anpassung und Kündigung in besonderen Fällen vor, falls sich die Verhältnisse, die für die Festsetzung des Vertragsinhalts maßgebend gewesen sind, seit Abschluss des Vertrags so wesentlich geändert haben, dass einer Vertragspartei das Festhalten an der ursprünglichen vertraglichen Regelung nicht zuzumuten ist; dann kann diese Vertragspartei eine Anpassung des Vertragsinhalts an die geänderten Verhältnisse verlangen oder, sofern eine Anpassung nicht möglich oder einer Vertragspartei nicht zuzumuten ist, den Vertrag kündigen. Indes existiert hier kein Rücktritts- oder Kündigungsgrund. Die Kläger haben mit Schreiben vom 29. Mai 2017 sogar zum Ausdruck gebracht, dass sich ihre Meinung zu den besonderen Aufgaben nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG für das Klinikum … nicht geändert hat, sondern dass nur die rechtliche Sicht auf die im Krankenhausplan des Freistaats Bayern fehlende Ausweisung der besonderen Aufgabe sie zu der Klage veranlasse sowie die neue Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts vom 8. September 2016 hierzu (BVerwG, U.v. 08.09.2016 – 3 C 6.15, 3 C 13/15 -, juris). Zwar gilt aufgrund Art. 62 BayVwVfG für den Rücktritt § 346 BGB, aber weder Rücktrittsvorbehalt noch ein gesetzliches Rücktrittsrecht sind hier ersichtlich.
Für einen ergänzenden Versorgungsvertrag verdrängt in seinem Anwendungsbereich ohnehin § 110 SGB V zur Kündigung von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern als lex specialis die allgemeinen Regelungen zu öffentlich-rechtlichen Verträgen des SGB X. § 110 Absatz 1 Satz 1 SGB V zufolge ist eine Kündigung seitens der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen nur gemeinsam und nur aus den in § 109 Abs. 3 Satz 1 SGB V genannten Gründen möglich. Nach dessen Absatz 2 würde eine Kündigung durch die in Absatz 1 Satz 1 genannten Verbände mit der Genehmigung durch die zuständige Landesbehörde wirksam.
Sämtliche genannten Voraussetzungen sind hier, ohne dies vertiefen zu müssen, nicht erfüllt.
2.6. Die zuständige Regierung von Mittelfranken hat die Genehmigung der Pflegesatzvereinbarungen 2014 und 2015 mit Bescheid vom 18. Juli 2017 zurecht unverzüglich nach erfolgter Anhörung erteilt, da die Pflegesatzvereinbarungen dem Krankenhausfinanzierungsrecht entsprechen (§ 18 Abs. 5 KHG). Die Genehmigungsbehörde war hierbei auf eine Rechtskontrolle beschränkt (BVerwG, U.v. 26.02.2009 – 3 C 7.08 -, BVerwGE 133, 192). Bis auf den Zentrumszuschlag nach § 5 Abs. 3 KHEntgG waren die beiden Pflegesatzvereinbarungen ohnehin unumstritten, so dass unter Wahrung der Gestaltungsbefugnis der Vertragsparteien nur dieser Zentrumszuschlag der gerichtlichen Prüfung zu unterziehen war.
Die Regierung von Mittelfranken hat in der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts von 2016 (BVerwG, U.v. 8.9.2016 – 3 C 6.15 -, juris) zurecht keine Änderung der bisherigen höchstrichterlichen Rechtsprechung erkannt. Das Urteil des Bundesverwaltungsgerichts, das die Kläger trotz Bindung an die Pflegesatzvereinbarungen zur Klage veranlasst hat, hat nichts Neues kreiert, sondern nur Selbstverständliches festgestellt (BVerwG, U.v. 08.09.2016 – 3 C 6.15, NVwZ-RR 2017, 195 -, juris), und zwar die n den Entgeltverhandlungen war zwischen dem Klinikum und den Krankenkassen streitig geblieben, ob das Klinikum einen Zuschlag für besondere Aufgaben des (Brust-) Zentrums beanspruchen könne. Das dort streitbefangene Brustzentrum war keine zuschlagsfähige Einrichtung im Sinne von § 5 Abs. 3 KHEntgG, da es nicht als Zentrum oder Schwerpunkt im Krankenhausplan des Landes ausgewiesen „und auch sonst keine Entscheidung getroffen worden“ war, „mit der die Zentrums- oder Schwerpunkteigenschaft anerkannt worden“ war (BVerwG, U.v. 08.09.2016 – 3 C 6.15 -, juris). Dem Krankenhaus der Klägerin fehlte daher der erforderliche spezielle Versorgungsauftrag für die besonderen Aufgaben als Zentrum. Die Krankenhausrahmenplanung des Landes (dort: Niedersachsen) hat den erforderlichen speziellen Versorgungsauftrag für Zentren nicht ermöglicht, sondern zielte auf eine Konkretisierung durch ergänzende Vereinbarungen nach § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V ab. Genau hieran, an einem ergänzenden Versorgungsvertrag, fehlte es also im zitierten Urteil des Bundesverwaltungsgerichts, das den Klägern in der vorliegenden Streitsache zur Klage Anlass bot.
Der Beklagte ist zuständig für die Krankenhausplanung und die Investitionsprogramme in Bayern, § 6 Abs. 1 KHG. Mit der Aufnahme in den Krankenhausplan des Beklagten durch Feststellungsbescheid (§ 8 Abs. 1 Satz 3 KHG) wird dem Krankenhaus der generelle Versorgungsauftrag erteilt, der Grundlage für die Vergütung nach dem Krankenhausentgeltgesetz ist. Dasselbe gilt aber auch, wenn und soweit nach § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG der Versorgungsauftrag durch ergänzende Vereinbarungen nach § 109 Abs. 1 Satz 4 (im Einvernehmen der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde) und Satz 5 (im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde) SGB V oder durch ergänzende Feststellungen des Krankenhausplanungsträgers konkretisiert und ergänzt wird.
Das Bundesverwaltungsgericht hat hierzu festgestellt, dass – und das ist selbstverständlich – nicht das Krankenhaus einseitig bestimmen kann, ob ein Zentrum vorliegt. Gerade dies ist im Streitfall völlig anders: das onkologische Zentrum am Klinikum … wurde seit 2012 im völligen Einvernehmen zwischen Klinikum und Kostenträgerseite begründet und stets fortgeführt, bis nunmehr ins Jahr 2018.
Wie das Bundesverwaltungsgericht (BVerwG, U.v. 08.09.2016 – 3 C 6.15 -, juris) weiter ausführte, werden die Träger der Krankenhäuser durch diesen krankenhausplanerischen Vorbehalt nicht im Grundrecht auf freie Berufsausübung (Art. 12 Abs. 1 i.V.m. Art. 19 Abs. 3 GG) verletzt. Vergütungsregelungen und hierauf beruhende Entscheidungen, die sich auf die Einnahmen, die durch berufliche Tätigkeit erzielt werden können, auswirken, sind mit Art. 12 Abs. 1 GG vereinbar, wenn sie auf einer gesetzlichen Grundlage beruhen, die durch ausreichende Gründe des Gemeinwohls gerechtfertigt ist, solange sie den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit beachten (BVerfG, B.v. 08.10.2004 – 1 BvR 682/01 -, juris). Die Voraussetzung eines speziellen Versorgungsauftrags für Zentren ist eine verhältnismäßige Beschränkung der Berufsausübungsfreiheit (vgl. auch Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG). § 11 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 8 Abs. 1 Satz 3, Satz 4 Nr. 1 KHEntgG regelt die Verknüpfung von Krankenhausplanungs- und Krankenhausentgeltrecht eindeutig. Diese Beschränkung der Berufsausübungsfreiheit dient dem Gemeinwohl (vgl. § 1 Abs. 1 KHG) und ist, auch aufgrund der Norm des § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V, den Kliniken zumutbar. Unschädlich ist, dass das Erfordernis eines speziellen Versorgungsauftrags in § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG, § 5 Abs. 3 i.V.m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG für die Rechtslage in den Jahren 2014 sowie 2015 nicht ausdrücklich benannt war. Es genügt, so zurecht das Bundesverwaltungsgericht (U.v. 08.09.2016 – 3 C 6.15 -, juris), dass sich diese Vorgabe aufgrund allgemeiner Auslegungsgrundsätze ergibt (BVerwG, a.a.O., unter Hinweis auf BVerfG, B.v. 12.06.1990 – 1 BvR 355/86 -, BVerfGE 82, 209).
Im vorliegenden Fall war indes sämtlichen Beteiligten bewusst sowie von sämtlichen Beteiligten gewünscht, dass ein Zentrum i.S.v. § 5 Abs. 3 KHEntgG vorliegt, durch das sich das Klinikum … in seiner Leistungsstruktur von anderen Plankrankenhäusern abhebt (vgl. BVerwG, U.v. 22.05.2014 – 3 C 8.13 – BVerwGE 149, 343 Rn. 31 -, juris) und das es gemäß § 5 Abs. 3, § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 KHEntgG berechtigen soll, für die von ihm zu erfüllenden besonderen Aufgaben ein zusätzliches Entgelt zu berechnen.
Im vom BVerwG (U.v. 08.09.2016 – 3 C 6.15 -, juris) entschiedenen Fall dagegen war es von vornherein nicht im Sinne der Krankenkassen, dass ein solches Zentrum besteht. Es gab hierzu niemals eine Einigung.
Dies ist der gravierende Unterschied. Das von den Klägern herangezogene Urteil (BVerwG, U.v. 08.09.2016 – 3 C 6.15 -, juris), das im Übrigen lediglich die höchstrichterliche Rechtsprechung von 2014 fortsetzt (vgl. BVerwG, U.v. 22.05.2014 – 3 C 8.13 – BVerwGE 149, 343 Rn. 31 -, juris), ist mithin zu einem mit dem Streitfall nicht vergleichbaren Sachverhalt ergangen.
2.7. Das onkologische Zentrum des Beigeladenen wurde und wird vom Beklagten seit dem Jahre 2012 und nunmehr auch ab 2018 bis auf weiteres als bedarfsnotwenig erachtet, § 1 KHG, so dass es keinen Grund gibt, dies für die Kalenderjahre 2014 und 2015 zu verneinen.
Mit Schreiben vom 3. Mai 2018 an das Klinikum … hat das nunmehr zuständige Bayerische Staatsministerium für Gesundheit und Pflege dem Beigeladenen schriftlich und ausdrücklich den Versorgungsauftrag bezüglich des onkologischen Zentrums i.S.v. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4, Abs. 1 Satz 3 KHEntgG n.F. erteilt und damit insgesamt für die Zentren die alleinige krankenhausplanerische Verantwortung an sich gezogen. Es wurde im Schreiben vom 3. Mai 2018 auch festgestellt, dass das hier streitbefangene Zentrum überörtliche und krankenhausübergreifende Aufgaben wahrnimmt, so dass mit Wirkung vom 1. Januar 2018 dem Beigeladenen Aufgaben als Zentrum nach § 9 Abs. 1a Nr. 2 lit. a KHEntgG zugewiesen wurden. Zur Begründung wurde u.a. ausgeführt, dass der Beigeladene als Fachkrankenhaus mit mindestens 800 bedarfsfestgestellten Betten überregionale Bedeutung habe. Letztere Voraussetzungen waren freilich schon vor 2018 erfüllt. Im Übrigen verfüge der Beigeladene über Kooperationsvereinbarungen mit anderen Krankenhäusern.
Es ist in diesem Gerichtsverfahren nicht zweifelhaft, dass die krankenhausplanerische Anerkennung Voraussetzung für die Finanzierung der besonderen Aufgaben in einem onkologischen Zentrum durch die Gewährung entsprechender Zuschläge ist. Die besonderen Aufgaben von Zentren gehören zu den allgemeinen Krankenhausleistungen (§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG), wobei diese besonderen Aufgaben entweder im Krankenhausplan des Landes ausgewiesen oder festgelegt sein müssen, oder es erfolgt eine gleichartige Festlegung durch die zuständige Landesbehörde, nunmehr im Einzelfall gegenüber dem Krankenhaus (§ 2 Abs. 2 Satz 4 KHEntgG n.F.). Die krankenhausplanerische Anerkennung ist und war stets Voraussetzung für die Finanzierung der besonderen Aufgaben durch die Gewährung entsprechender Zuschläge (§ 17b Abs. 1a Nr. 2 KHG). Die Neureglungen durch das KHSG (Krankenhausstrukturgesetz), das Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung, das zum 1. Januar 2016 in Kraft getreten ist, erfassen dabei aber grundsätzlich nicht die hier streitbefangenen Kalenderjahre 2014 und 2015. Denn auch vor Inkrafttreten des KHSG gab es Zentren: die bekanntesten Beispiele bestehender Zentren stellen sicherlich die Tumorzentren dar. Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts bereits von 2014 ist ein Zentrum im Krankenhausrecht „eine Einrichtung, die in dem betreffenden Fachbereich besonders spezialisiert ist und sich aufgrund medizinischer Kompetenz und Ausstattung von anderen Krankenhäusern abhebt“ und mittels der sich das Krankenhaus „durch die Wahrnehmung spezieller Aufgaben von den Krankenhäusern ohne Zentrumsfunktion unterscheidet“ (BVerwG, U.v. 22.05.2014 – 3 C 9.13 -, juris, vgl. § 5 Abs. 3 i.V.m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG). Auf die Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts hat der Gesetzgeber nunmehr reagiert und die Anforderungen an die besonderen Aufgaben dieser Zentren in §§ 2 und 9 KHEntgG formuliert. Wie schon längst in der Praxis so gehandhabt, umfassen somit die besonderen Aufgaben und Zentren nur Leistungen, die nicht bereits durch Fallpauschalen oder andere Regelungen des KHEntgG oder des SGB V vergütet werden, so dass nur hierfür Zuschläge anfallen können. Nicht zuletzt wurden Festlegungen zu den Zentren durch die Bundesschiedsstelle gem. § 18a KHG am 8. Dezember 2016 getroffen, und zwar im Schiedsverfahren Az. 3/2016 (Zentrumsvereinbarung) zwischen dem GKV-Spitzenverband, dem Verband der Privaten Krankenversicherung sowie der Deutschen Krankenhausgesellschaft, durch die Bundesschiedsstelle nach § 18a KHG. Die Voraussetzungen für Zuschläge für Zentren (besondere Aufgaben) wurden also durch die gesetzlichen Vorgaben des Krankenhausstrukturgesetzes (KHSG) vom 10. Dezember 2015 (BGBl. I, S. 2229) und durch ergänzende Festlegungen der Vertragsparteien auf Bundesebene gemäß § 9 Abs. 1a Nr. 2 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) konkretisiert, allerdings für Kalenderjahre nach den hier streitbefangenen Kalenderjahren 2014 und 2015. Durch das erwähnte Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) wurde, mit Wirkung ab 1. Januar 2016, § 2 Abs. 2 KHEntgG wie folgt ergänzt: „Besondere Aufgaben nach Satz 2 Nummer 4 setzen deren Ausweisung und Festlegung im Krankenhausplan des Landes oder eine gleichartige Festlegung durch die zuständige Landesbehörde im Einzelfall gegenüber dem Krankenhaus voraus. Die besonderen Aufgaben umfassen nur Leistungen, die nicht bereits durch die Fallpauschalen, nach sonstigen Regelungen dieses Gesetzes oder nach Regelungen des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vergütet werden; sie können auch Leistungen, die nicht zur unmittelbaren stationären Patientenversorgung gehören, umfassen“ (§ 2 Abs. 2 Satz 4 des Krankenhausentgeltgesetzes – KHEntgG n.F.). Diese mit dem Krankenhausstrukturgesetz ausgeführte gesetzliche Neuregelung knüpft an die Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts bereits im Urteil vom 22. Mai 2014 (3 C 13/13, juris) an und führt sie fort.
Aufgrund der Neuregelung des Zentrumszuschlages durch das Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) sind besondere Aufgaben nach § 2 Abs. 2 Satz 4 KHEntgG (n.F.) im Krankenhausplan festzulegen oder auszuweisen oder im Einzelfall durch die zuständige Landesbehörde gegenüber dem Krankenhaus festzulegen. Das (zumindest insoweit) nicht rückwirkende KHSG ist zum 1. Januar 2016 in Kraft getreten, während es im hiesigen Streitfall um die Kalenderjahre 2014 und 2015 geht, für die zumindest vom erwähnten Grundsatz (vgl. oben, 2.2.) her die Pflegesätze im Voraus zu vereinbaren gewesen wären und auf jeden Fall aus einer Ex-ante-Sicht. Nach § 5 Abs. 3 Satz 2 KHEntG (in der Fassung des KHSG) sieht – als materiell-rechtliche, entgeltrechtliche Neuregelung – sogar vor, dass für Krankenhäuser, für die bereits vor dem 1. Januar 2016 Zuschläge nach § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 4 vereinbart wurden, die Zuschläge übergangsweise bis zum 31. Dezember 2017 unter Anwendung der bisherigen Voraussetzungen vereinbart werden sollen. Selbst wenn man mit den Klägern im Schriftsatz vom 31. Januar 2018 annimmt, dass diese Reglung nur für die Jahre 2016 und 2017 gilt, spricht aus der gesetzgeberischen Wertung im Erst-Recht-Schluss, dass die Kalenderjahre 2014 und 2015 erst recht so zu behandeln sind. Aus den Materialien des Bundestags zum KHSG (BT-Drs. 18/5372) ergibt sich, dass die Ergänzung in § 2 Abs. 2 KHEntG bereits an die Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichtes im Urteil vom 22. Mai 2014 (3 C 13/13, juris) anknüpft. Das gilt, so die Bundestagsdrucksache, auch für die in § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 4 KHEntG beispielhaft aufgeführten Tumorzentren. „Der besondere Versorgungsauftrag führt wegen der Verknüpfung von Krankenhausplanungs- und Krankenhausfinanzierungsrecht dazu, dass auch entgeltrechtlich von einer zuschlagsberechtigten Einrichtung ausgegangen werden kann. Mit dem neuen Satz 4 wird deshalb ausdrücklich klargestellt, dass Voraussetzung für eine Zuschlagsberechtigung die Wahrnehmung besonderer Aufgaben ist, die der Einrichtung durch Entscheidung des jeweiligen Landes zugewiesen sind“ (BT-Drs. 18/5372). Nunmehr kann und muss gemäß dem neuen § 2 Abs. 2 Satz 4 KHEntG „der besondere Versorgungsauftrag im Krankenhausplan des Landes oder durch eine gleichartige Festlegung im Einzelfall erteilt werden“ (BT-Drs. 18/5372). Es bleibt anzumerken, dass es – zurecht – unstreitig geblieben ist, dass die Übergangsregelung in § 5 Abs. 3 KHEntgG n.F. für die Kalenderjahre 2016 und 2017 (ab dem Kalenderjahr 2018 hat Bayern ein Fachprogramm sowie erteilt individuelle Bescheide zum Versorgungsauftrag für Zentren, wie hier) sehr wohl gilt und hier heranzuziehen wäre, was jedoch nicht Streitgegenstand dieses Verfahrens mehr ist.
2.8. Das Fehlen einer Versorgungsvereinbarung respektive einer sonstigen krankenhausplanerischen Feststellung wäre im Übrigen ein Mangel, der in Anbetracht des Gesamtvolumens der Pflegesatzvereinbarung und der damit gemeinsam und einvernehmlich getragenen Verantwortung aller Beteiligten für das Klinikum … im Betrachte des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes nicht so schwer ins Gewicht fallen würde, dass der Beklagte die Pflegesatzvereinbarung als Ganzes nicht genehmigen hätte dürfen, was die einzige rechtmäßige Alternative gewesen wäre, da die Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts eine Teilgenehmigung der Pflegesatzvereinbarung oder Genehmigung mit der Maßgabe, das Zentrum auszunehmen, nicht gestattet: Eine Genehmigung nur von Teilen der Pflegesatzvereinbarung wäre unzulässig (vgl. BVerwG U.v. 21.01.1993 – 3 C 66/90, BVerwGE 91, 363, NJW 1993, 2391, juris; st.Rspr.). Die Vorschriften des Krankenhausfinanzierungsgesetzes schließen es zwar nicht aus, dass die Genehmigungsbehörde auch eine vorläufige Genehmigung erteilt, in der das Zentrum ausgenommen ist, z.B. weil die Parteien hierüber noch verhandeln oder diesbezüglich die Schiedsstelle anrufen wollen. Unter Beachtung der Gestaltungsmacht der Vertragsparteien hätte das aber eine einvernehmliche Beantragung vorausgesetzt (vgl. OVG NW, U.v. 26.05.1997 – 13 A 4720/95 -, juris).
II.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO sowie § 162 Abs. 3 VwGO. Es entspricht der Billigkeit, die außergerichtlichen Kosten des Beigeladenen für erstattungsfähig zu erklären, da er sich mit einem eigenen Antrag auch einem eigenen Kostenrisiko gemäß § 154 Abs. 3 VwGO ausgesetzt hat. Für die Berechnung der zu erstattenden Kosten ist auch beim Beigeladenen vom vollen Streitwert auszugehen, da seine Beteiligung diesen voll umfasst (vgl. Kopp/Schenke, VwGO, 23. Auflage 2017, Anm. 25 zu § 162 VwGO).
III.
Die Nebenentscheidungen beruhen auf § 167 VwGO, §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.
