Medizinrecht

Aktenzeichen  L 4 KR 609/15

Leitsatz

1. Die Verordnung eines Arzneimittels in einem anderen, von der Zulassung nicht umfassten Anwendungsgebiet kommt nach den Grundsätzen des Off-Label-Use in Betracht, wenn 1. es um die Behandlung einer schwerwiegenden Erkrankung geht, 2. keine andere Therapie verfügbar ist und 3. aufgrund der Datenlage die begründete Aussicht besteht, dass mit dem betreffenden Präparat ein Behandlungserfolg (kurativ oder palliativ) erzielt werden kann. (Rn. 55) (redaktioneller Leitsatz)
2. Die Voraussetzungen eines Seltenheitsfalls, die Ausnahmen vom Qualitätsgebot zulassen, liegen bei einer NSIP bei rheumatoider Arthritis nicht vor. (Rn. 73) (redaktioneller Leitsatz)

Verfahrensgang

S 4 KR 174/13 2015-12-01 GeB SGLANDSHUT SG Landshut

Tenor

I. Die Berufung gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Landshut vom 1. Dezember 2015 wird zurückgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe

Die Berufung der Klägerin ist zulässig, insbesondere form- und fristgerecht eingelegt (§§ 143, 151 Sozialgerichtsgesetz – SGG), jedoch unbegründet.
Da das Arzneimittel CellCept bereits beschafft wurde bzw. die Erstattung von Kosten für einen vergangenen Zeitraum begehrt werden, ist über einen Kostenerstattungsantrag zu entscheiden, nicht über eine Kostenübernahme. Zulässige Klageart ist eine kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage nach § 54 Abs. 1 und 4 SGG. Dabei wird ausdrücklich nur die Erstattung der Kosten für die Zeit vom 15.12.2011 bis 14.12.2017 – in der Höhe 9.681,54 EUR – begehrt.
Ein Fall einer Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3 a SGB V liegt hier nicht vor, da der Antrag vom 21.11.2011 datierte und die Regelung des § 13 Abs. 3 a SGB V erst durch Gesetz vom 20.02.2013 (BGBl I S. 277) eingeführt wurde.
Als Rechtsgrundlage für den geltend gemachten Erstattungsanspruch kommt hier somit nur § 13 Abs. 3 SGB V in Betracht. Nach § 13 Abs. 3 SGB V sind dem Versicherten die Kosten einer selbstbeschafften Leistung in der entstandenen Höhe zu erstatten, wenn die Leistung unaufschiebbar war und die Krankenkasse sie nicht rechtzeitig erbringen konnte (erste Fallgruppe) oder wenn die Krankenkasse die Leistung zu Unrecht abgelehnt hatte (zweite Fallgruppe).
§ 13 Abs. 3 S.1 Fall 2 SGB V bestimmt: Hat die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Der Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben. Zu Recht hat das Sozialgericht den Antrag auf Kostenerstattung abgelehnt. Die Beklagte hat den Antrag nämlich nicht zu Unrecht abgelehnt. Gemäß § 153 Abs. 2 SGG wird auf die Ausführungen des Sozialgerichts verwiesen.
Ergänzend ist auf Folgendes hinzuweisen:
Im Fall der Klägerin wurde CellCept (Wirkstoff: Mycophenolat-Mofetil) bei Vorliegen einer Non specific interstitial pneumonia (NSIP) bei rheumatoider Arthritis, Rheumafaktor negativ, eingesetzt. Die Behandlung wurde von der pneumologischen Ambulanz des Klinikums C-Stadt in G. Ende 2011 eingeleitet. Für die Zeit davor wurde seit 2004 insbesondere Etanercept eingesetzt; es handelte sich hierbei um ein für die rheumatoide Arthritis zugelassenes Medikament (neben der angewandten MTX-Gabe und Steroidgabe). Gemäß der Leitlinie wird – nach Darlegung des Sachverständigen Prof. Dr. D. – CellCept im Rahmen der Behandlung bei rheumatoider Arthritis nicht eingesetzt. Mycophenolat-Mofetil ist ein Immunsuppressivum, das aufgrund seiner zusätzlichen Wirkung auf nicht-immunologische Zellen wie Fibroblasten, Endothelzellen und glatte Muskelzellen als potenziell nützlich eingestuft wird (Gutachten Prof. Dr. D., S. 54, der insoweit auf verschiedene Studien verweist). Der Sachverständige weist jedoch auch darauf hin, dass die Daten vorläufig sind; es gibt keine kontrollierten Studien zum direkten Vergleich z.B. von Cyclophosphamid und Mycophenolat. Es gibt demnach keine klinischen Studien, die spezifische Behandlungen für RA-ILD empfehlen könnten, aber Rituximab und Mycophenolat werden neben Cyclophosphamid als vielversprechend angesehen. Die Datenlage ist nicht mit denen zu Cyclophosphamid vergleichbar, der Verlauf der NSIP nach Anwendung von CellCept ist jedoch regelmäßig positiv und stabilisierend – so auch im Fall der Klägerin.
Insgesamt kommt der Sachverständige zu dem Ergebnis, dass in der Literatur durchaus Fallberichte und Subgruppenanalysen zum Einsatz von CellCept bei Fibrosen in Kombination mit rheumatoider Arthritis existieren, so dass die Entscheidung aus der pneumologischen Ambulanz der LMU C-Stadt verständlich und nachvollziehbar war. Aber auch die Entscheidungsgründe zur Ablehnung der Kostenübernahme durch den MDK sind nach Ansicht des Sachverständigen Prof. Dr. D. durchaus berechtigt.
Vor diesem Hintergrund war die Beklagte weder gemäß §§ 27 Abs. 1 S. 1 u. 2 Nr. 3, 31 Abs. 1 S. 1 SGB V in Verbindung mit dem Arzneimittelgesetz (hierzu Nr. 1) noch nach Maßgabe der Grundsätze des Off-Label-Use von Arzneimitteln (hierzu Nr. 2) noch aufgrund § 2 Abs. 1 a SGB V (hierzu Nr. 3) oder eines Seltenheitsfalls (hierzu Nr. 4) zur Gewährung des Arzneimittels CellCept bei Vorliegen einer NSIP bei rheumatoider Arthritis, Rheumafaktornegativ, verpflichtet.
1. §§ 27, 31 Abs. 1 S. 1 SGB V
Mangels indikationsbezogener Zulassung besteht kein Anspruch der Klägerin im Rahmen der Krankenbehandlung nach § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 3 Fall 1 i.V.m. § 31 Abs. 1 S. 1 SGB V.
Gem. 31 Abs. 1 S. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln zur Krankenbehandlung nach § 27 Abs. 1 S. 1 und S. 2 Nr. 3 SGB V, soweit die Arzneimittel nicht nach § 34 SGB V oder durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 6 SGB V ausgeschlossen sind. Der (krankenversicherungsrechtliche) Arzneimittelbegriff in §§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3, 31 SGB V knüpft an den (verwaltungsrechtlichen) Arzneimittelbegriff des Arzneimittelgesetzes (AMG) an. Dieser ist in der Begriffsbestimmung des § 2 Abs. 1 AMG festgelegt. Arzneimittel im Sinne des AMG sind die Fertigarzneimittel (§ 4 Abs. 1 AMG), also Arzneimittel, die im Voraus hergestellt und in einer zur Abgabe an den Verbraucher bestimmten Packung in den Verkehr gebracht werden. (Fertig-)Arzneimittel bedürfen gemäß § 21 Abs. 1 AMG grundsätzlich der arzneimittelrechtlichen Zulassung; sie stellen Arzneimittel auch im Sinne des Krankenversicherungsrechts dar. Da das Krankenversicherungsrecht hinsichtlich der Arzneimittelversorgung der Versicherten – anders als bei ärztlichen Behandlungsmethoden (§ 135 Abs. 1 SGB V) – weitgehend auf eigenständige Vorschriften zur Qualitätssicherung verzichtet (vgl. BSG, Urt. v. 01.03.2011, B 1 KR 7/10 R; Urt. v. 19.10.2004, B 1 KR 27/02 R), ist – sofern die arzneimittelrechtliche Zulassung erteilt und damit Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit des Arzneimittels nach § 1 AMG im dafür vorgesehenen Verwaltungsverfahren nachgewiesen worden sind – von der gesetzlich geforderten Arzneimittelsicherheit bzw. von der Qualität und Wirksamkeit (§ 2 Abs. 1 S. 3 SGB V) und regelmäßig auch von der Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit (§ 12 Abs. 1 SGB V) des Arzneimittels auszugehen. Ist die arzneimittelrechtliche Zulassung hingegen nicht erteilt, ist das Arzneimittel vom Leistungsanspruch des Versicherten grundsätzlich nicht umfasst (BSG, Urt. v. 08.11.2011, B 1 KR 19/10 R). Zu Qualität und Wirkungsweise eines Arzneimittels müssen nämlich zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen in dem Sinne vorliegen, dass der Erfolg der Behandlungsmethode in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Anzahl von Behandlungsfällen belegt ist. Da der Wirksamkeitsnachweis im Rahmen eines Arzneimittelzulassungsverfahrens zu erbringen ist, ist aus einer nicht bestehenden Zulassung (auch) auf eine nicht vorhandene Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit zu schließen (vgl. BSG, Urt. v. 28.02.2008, B 1 KR 15/07 R; Urt. v. 18.05.2004, B 1 KR 21/02 R; Urt. v. 27.09.2005, B 1 KR 6/04 R). Außerdem wäre das nicht zugelassene Arzneimittel nur unter Verletzung des Arzneimittelrechts und damit durch rechtswidriges Handeln zu beschaffen (vgl. BSG, Urt. v. 23.05.2000, B 1 KR 2/99 R); hierauf kann sich der Leistungsanspruch des Versicherten nicht erstrecken. Die arzneimittelrechtliche Zulassung erfolgt anwendungsbezogen (vgl. etwa §§ 22 Abs. 1 Nr. 6, 29 Abs. 3 Nr. 3 AMG. Zum Ganzen: LSG Baden-Württemberg, Urt. v. 18.03.2015, L 5 KR 3861/12 – juris Rn. 42).
CellCept mit dem Wirkstoff Mycophenolat-Mofetil war und ist arzneimittelrechtlich (in Kombination mit anderen Arzneimitteln) ausschließlich zur Prophylaxe von akuten Transplantat-Abstoßungsreaktionen bei Patienten mit allogener Nieren-, Herz- oder Lebertransplantation zugelassen, nicht jedoch für die Anwendung bei einer Non specific interstitial pneumonia bei rheumatoider Arthritis. Es besteht damit ein arzneimittelrechtliches Verkehrsverbot gemäß dem AMG; ein Leistungsanspruch aus § 31 Abs. 1 S. 1 SGB V besteht damit nicht.
2. Off-Label-Use im arzneimittelrechtlichen Bereich
Es besteht aber auch kein Anspruch der Klägerin aufgrund des nach Richterrecht entwickelten Grundsatzes des Off-Label-Use. Unter „Off-Label-Use“ versteht man „die Anwendung eines zugelassenen Arzneimittels außerhalb der von den nationalen und europäischen Zulassungsbehörden genehmigten Anwendungsgebiete (Indikationen)“ (Anlage VI: Off-Label-Use der Arzneimittel-Richtlinie).
§ 35 c SGB V regelt die zulassungsüberschreitende Anwendung von Arzneimitteln.
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat die Arzneimittel-Richtlinien (§ 92 Abs. 1 S. 1, S. 2 Nr. 6 SGB V) durch den Abschnitt K (Verordnungsfähigkeit von zugelassenen Arzneimitteln in nicht zugelassenen Anwendungsgebieten) um den § 30 bzw. den Abschnitt L (Verordnungsfähigkeit der zulassungsüberschreitenden Anwendung von Arzneimitteln in klinischen Studien gem. § 35 c SGB V) um die §§ 31-39 ergänzt. Gem. § 30 Abs. 1 Nr. 1 und 2 der Arzneimittel-Richtlinien setzt die Verordnung zugelassener Arzneimittel in nicht zugelassenen Anwendungsgebieten voraus, dass die Expertengruppen nach § 35 b Abs. 3 S. 1 SGB V – mit Zustimmung des pharmazeutischen Unternehmers – eine positive Bewertung zum Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis über die Anwendung dieser Arzneimittel in den nicht zugelassenen Indikationen oder Indikationsbereichen als Empfehlung abgegeben haben, die der G-BA in die Arzneimittel-Richtlinien übernommen hat (siehe demgemäß die Positivliste in Anlage VI Teil A der Arzneimittel-Richtlinien i.d.F. vom 18.12.2008/22.01.2009, Bundesanzeiger Nr. 49 a (Beilage) vom 31.03.2009, zuletzt geändert am 20.03.2020, BAnz AT vom 12.05.2020 B 1 – „Arzneimittel, die unter Beachtung der dazu gegebenen Hinweise in nicht zugelassenen Anwendungsgebieten (Off-Label-Use) verordnungsfähig sind“). Arzneimittel zur Anwendung in nicht zugelassenen Anwendungsgebieten, die nach Bewertung der Expertengruppen nicht dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis entsprechen oder die medizinisch nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, werden ebenfalls indikationsbezogen aufgeführt (siehe demgemäß die Negativliste in Anlage VI Teil B der Arzneimittel-Richtlinien – „Wirkstoffe, die in zulassungsüberschreitenden Anwendungen (Off-Label-Use) nicht verordnungsfähig sind“)
(§ 30 Abs. 5 der Arzneimittel-Richtlinien).
CellCept mit dem Wirkstoff Mycophenolat-Mofetil findet sich nicht in der Positivliste in Anlage VI Teil A der Arzneimittel-Richtlinie (siehe nur Beschluss des G-BA vom 20.07.2017 zu Mycophenolat Mofetil bei Myasthenia gravis) und ist nicht gemäß Anlage VI Teil B ausgeschlossen.
§ 35 c Abs. 2 SGB V greift nicht, da die verauslagten Kosten für CellCept nicht im Rahmen einer klinischen Studie beansprucht werden. Die klinische Studie vom 07.07.2016 bis Juli 2018, an der die Klägerin nach eigenen Angaben teilgenommen hat, betraf dabei die Verabreichung von Pirfenidon; CellCept stand nicht im Fokus dieser Studie. Die Einnahme von Pirfenidon führte lediglich zu einer reduzierten Einnahme von CellCept. Insoweit ist im Übrigen auch auf den Antrag der Klägerin vom Juli 2018 und den positiven Bescheid der Beklagten vom 24.09.2018 zu verweisen, mit dem die Beklagte die Therapie mit dem Medikament Pirfenidon zur Behandlung der ILD bewilligt hat.
Die Verordnung eines Arzneimittels in einem anderen, von der Zulassung nicht umfassten Anwendungsgebiet kommt nach den Grundsätzen des Off-Label-Use (BVerfG, Beschluss vom 30.06.2008, 1 BvR 1665/07; BSG, Urt. v. 03.07.2012, B 1 KR 25/11 R; BSG, Urt. v. 20.03.2018, B 1 KR 4/17 R – juris mit weiteren Nachweisen) in Betracht, wenn 1. es um die Behandlung einer schwerwiegenden (lebensbedrohlichen oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigenden) Erkrankung geht, 2. keine andere Therapie verfügbar ist und 3. aufgrund der Datenlage die begründete Aussicht besteht, dass mit dem betreffenden Präparat ein Behandlungserfolg (kurativ oder palliativ) erzielt werden kann.
Vorliegend fehlt es bereits an der zweiten Voraussetzung, dass eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht. Der Sachverständige Prof. Dr. D. hat ausgeführt, dass Standardmedikamente wie Azathioprin oder Cyclophosphamid im Vorfeld nicht getestet wurden und somit ein Effekt der durchaus gängigen Medikamente zur Behandlung der NSIP nicht beurteilt werden kann. Er hat ausdrücklich die Darlegungen des MDK bestätigt, dass andere Therapiemöglichkeiten zur Verfügung standen. Der MDK hat in seiner gutachterlichen Stellungnahme vom 19.01.2012 dargelegt, dass die damals aktuell laufende Medikation mit Kortikoiden und Enbrel eine zugelassene Therapieoption darstellten. Auch wenn die Behandlung mit dem Wirkstoff Mycophenolat-Mofetil durch Dr. C. gut nachvollzogen werden kann, standen als zugelassene Behandlungsoptionen zusätzlich zum Cortison etwa Cyclophosphamid oder Azathioprin zu Verfügung. Nochmals bekräftigt in seiner ergänzenden Stellungnahme hat der Sachverständige dargelegt, dass von einer Gleichwertigkeit von Cyclophosphamid oder Azathioprin auszugehen ist.
Der Sachverständige ist in der ergänzenden Stellungnahme vom Dezember 2019 bei seiner Darlegung geblieben, dass eine Alternativbehandlung auch bei der Schwere des Krankheitsbildes vorlag. Diese Alternativen wurden nicht geprüft. Der Gutachter hat daher ausdrücklich nicht die Alternativlosigkeit des Einsatzes von CellCept attestiert. Die von Seiten des MDK angeführten Therapieprinzipien beruhten auf der Grundlage größerer Studiendaten. Dabei ist nicht von Bedeutung, dass es der Sachverständige im Ergebnis bedauert, dass die Krankenkasse bzw. die Beklagte häufig den Einsatz des Medikaments CellCept bei Beantragung von Off-Label-Use ablehnen. Dabei bezieht er sich aber auf die aktuelle Datenlage, die offensichtlich nicht mit der von 2011 und den Folgejahren vergleichbar ist – hierauf ist jedoch nach der dargestellten Rechtsprechung des BSG abzustellen.
Als Alternativbehandlung wäre offensichtlich auch zumindest seit 2012 (Beschluss des G-BA vom 15.03.2012) die Behandlung mit Pirfenidon (Handelsname: Esbriet) in Frage gekommen, wie dies von der Beklagten mit Bescheid vom 24.09.2018 später auf Antrag bewilligt wurde. Die Therapie hat die Klägerin gut vertragen und hat zumindest zu einer Reduzierung der Einnahmemenge von CellCept geführt.
Der Senat sieht insoweit die gutachterlichen Darlegungen des Prof. Dr. D. als überzeugend und eindeutig an. Sie bestätigen weitgehend auch die Einschätzungen des MDK in den verschiedenen Stellungnahmen.
Im Übrigen ist auch die dritte Voraussetzung für einen Off-Label-Use nicht gegeben, da eine ausreichende Datenlage im Zeitpunkt der Verwaltungsentscheidung und auch aktuell nicht vorliegt. Es gibt für den hier maßgeblichen Einsatzbereich von CellCept keine großen randomisierten, kontrollierten Studien und keine hohen Fallzahlen in den einzelnen Studien.
Für die Erfüllung der unter 3. genannten Voraussetzung müssen Forschungsergebnisse vorliegen, die erwarten lassen, dass das Arzneimittel für die betreffende Indikation zugelassen werden kann. Davon kann ausgegangen werden, wenn die Erweiterung der Zulassung bereits beantragt worden ist und die Ergebnisse einer kontrollierten klinischen Prüfung der Phase III (gegenüber Standard oder Placebo) veröffentlicht worden sind und eine klinisch relevante Wirksamkeit respektive einen klinisch relevanten Nutzen bei vertretbaren Risiken belegen oder wenn außerhalb eines Zulassungsverfahrens gewonnene Erkenntnisse veröffentlicht sind, die über Qualität und Wirksamkeit des Arzneimittels in dem neuen Anwendungsgebiet zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen zulassen und aufgrund derer in den einschlägigen Fachkreisen Konsens über einen voraussichtlichen Nutzen in dem vorgenannten Sinne besteht (BSG, Urt. v. 13.12.2016, B 1 KR 1/16 R – juris Rn. 15; BSG, Urt. v. 03.07.2012, B 1 KR 25/11 R; Urt. v. 19.03.2002, B 1 KR 37/00 R; Urt. v. 26.09.2006, B 1 KR 1/06 R und B 1 KR 14/06 R; Urt. v. 28.02.2008, B 1 KR 15/07 R). In beiden Fällen (innerhalb und außerhalb eines arzneimittelrechtlichen Zulassungsverfahrens) ist das Schutzniveau aber gleich; Maßstab sind jeweils die qualitativen Anforderungen an Phase-III-Studien (insoweit klarstellend: BSG, Urt. v. 08.11.2011, B 1 KR 19/10 R). Leitlinien und Empfehlungen medizinischer Fachgesellschaften genügen für sich allein grundsätzlich nicht (BSG, a. a. O.; LSG Baden-Württemberg, a.a.O., juris Rn. 47).
Abzustellen ist auf die im jeweiligen Zeitpunkt der Behandlung vorliegenden Erkenntnisse (BSGE 95, 132; BSG, Urt. v. 13.12.2016, B 1 KR 1/16 R – juris Rn. 15 m.w.N.). Wie auch durch das Gutachten des Prof. Dr. D. und von der Firma R. bestätigt, liegen Phase-III-Studien zum Einsatz von CellCept bei NSIP und rheumatoider Arthritis nicht vor. Es bestehen in der Literatur lediglich Fallberichte und Subgruppenanalysen zum Einsatz von CellCept bei Fibrosen in Kombination mit rheumatoider Arthritis. Die derzeitigen Forschungsergebnisse lassen nach dem Gutachten auch nicht erwarten, dass CellCept für die betreffende Indikation einer interstitiellen Lungenerkrankung bei RA-ILD in Kürze zugelassen wird.
3. § 2 Abs. 1 a SGB V
Ein Anspruch der Klägerin ergibt sich auch nicht bei grundrechtsorientierter Auslegung des Leistungsrechts bzw. aus § 2 Abs. 1 a SGB V (in Kraft seit 01.01.2012; hierzu BVerfG, Beschluss vom 06.12.2005, BVerfGE 115, 25), mit dem der Gesetzgeber im Anschluss an die Rechtsprechung des BSG die grundrechtsorientierte Auslegung auch auf wertungsmäßig vergleichbare Erkrankungen erstreckt hat.
Nach dem Beschluss des BVerfG geben die Grundrechte aus Art. 2 Abs. 1 Grundgesetz (GG) in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip und aus Art. 2 Abs. 2 GG einen Anspruch auf Krankenversorgung * in Fällen einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung, * wenn für sie eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht und * die vom Versicherten gewählte andere Behandlungsmethode eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf verspricht (BVerfG, a.a.O.).
§ 2 Abs. 1 a SGB V erweiterte dies, wie dargelegt, auf wertungsmäßig vergleichbare Erkrankungen.
Diese Grundsätze sind auf die Arzneimittelversorgung übertragen worden. Sie können ggf. einen Anspruch auf Versorgung mit Arzneimitteln begründen, die arzneimittelrechtlich noch gar nicht oder nicht für den in Rede stehenden Anwendungsbereich zugelassen sind. Ergänzend hat das BSG – im Hinblick auf die Versorgung mit Arzneimitteln – aber dargelegt, dass an das Krankheits-Kriterium (im Sinne der vorstehend unter 1. genannten Voraussetzung) strengere Anforderungen zu stellen sind als an das Kriterium der schwerwiegenden Erkrankung für die Eröffnung des Off-Label-Use (vgl. BSG, Urt. v. 08.11.2011, a.a.O.; auch BSG, Urt. v. 13.10.2010, B 6 KA 48/09 R). Hinsichtlich des Erfolgsaussichten-Kriteriums (im Sinne der vorstehend unter 3. genannten Voraussetzung)
a) darf kein Verstoß gegen das Arzneimittelrecht vorliegen, b) muss der voraussichtliche Nutzen unter Berücksichtigung des gebotenen – in Abhängigkeit von Krankheitsschwere und Krankheitsstadium abgestuften – Wahrscheinlichkeitsmaßstabs bei der vor der Behandlung erforderlichen sowohl abstrakten als auch speziell auf den Versicherten bezogenen konkreten Analyse und Abwägung von Chancen und Risiken überwiegen und c) ist die Behandlung auch im Übrigen den Regeln der ärztlichen Kunst entsprechend durchzuführen und ausreichend zu dokumentieren (BSG, Urt. v. 04.04.2006, B 1 KR 7/05 R). d) Schließlich ist die Einwilligung des Versicherten nach der erforderlichen Aufklärung notwendig (BSG, a. a. O.)
Das LSG Baden-Württemberg (a.a.O., juris Rn. 52 ff) kam hierbei zu einem Anspruch auf Kostenerstattung für eine CellCept-Behandlung bei einem okulären Pemphigoid, einer Autoimmunerkrankung aus dem Formenkreis der blasenbildenden Dermatosen.
Bei der Klägerin liegt eine NSIP und rheumatoide Arthritis vor. Erstsymptome der rheumatoiden Arthritis traten 1990 auf, eine Erstdiagnose erfolgte 1999. Seit 2011 zeigte sich eine zunehmende Gasaustauschstörung, jedoch bei relativ stabilen Lungenfunktionsdaten. Es erfolgte die Einleitung einer Sauerstofflangzeitbehandlung. Ein wesentlicher Progress der Fibrose ist radiologisch nicht gesichert. Die Medikation wurde zur Stabilisierung der Lungenfunktionsparameter intensiviert, teils durch CellCept, dann mit Rituximab, dann durch eine Kombination mit Quensyl und zuletzt mit Pirfenidon. Der Sachverständige Prof. Dr. D. ist wie der MDK zu dem Ergebnis gelangt, dass zwar die Lebensqualität beeinträchtigt war, aber bei der Klägerin keine Lebensbedrohlichkeit anzunehmen war. Allerdings hat der Gutachter in seiner ergänzenden Stellungnahme bestätigt, dass es sich um ein Krankheitsbild handelt, das mit einer hohen Mortalität einhergeht und bei dem sich der klinische Verlauf zu jedem Zeitpunkt ändern kann. Auch wenn der Krankheitsverlauf bei der Klägerin stabil war, handelt es sich grundsätzlich um eine lebensbedrohliche Erkrankung. Gerade zum Zeitpunkt der Erstdiagnose konnte der Verlauf nicht vorhergesagt werden.
Allerdings gilt diese Aussage nur allgemein. Im konkreten Fall der Klägerin lag 2011 und seitdem keine notstandsähnliche Situation vor (BSGE 115, 95 – juris Rn. 27, 29). Dies würde voraussetzen, dass nach den konkreten Umständen des Falles bereits drohen muss, dass sich der voraussichtlich tödliche Krankheitsverlauf innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums mit großer Wahrscheinlichkeit verwirklichen wird. Im konkreten Fall der Klägerin war der Krankheitsverlauf 2011 offensichtlich stabil und nicht lebensbedrohlich. Da dies im streitigen Zeitraum nicht der Fall war, ist nicht von einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung oder einer wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung auszugehen.
Im Übrigen gilt auch hier, dass eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung zur Verfügung stand, wie unter 2. ausgeführt. Auf die obigen Ausführungen wird verwiesen.
4. Seltenheitsfall
Auch ein sog. Seltenheitsfall liegt nicht vor. Zwar ist bei der Erkrankung der Klägerin von einer mit niedriger Häufigkeit auszugehen im Vergleich zu „Volkskrankheiten“ wie Fettstoffwechselstörungen, Diabetes oder Bluthochdruck. Es gibt daher bislang keine großen randomisierten, kontrollierten Studien; in den vorliegenden einzelnen Studien sind die Fallzahlen wie dargelegt gering.
Die Rechtsprechung nimmt Ausnahmen vom Qualitätsgebot an bei Seltenheitsfällen, die sich einer systematischen Erforschung entziehen (vgl. etwa BSGE 93, 236; BSGE 100, 104; BSGE 111, 168; BSGE 115, 95; BSG v. 11.05.2017, B 3 KR 17/16 R – juris Rn. 53, 55; BSG v. 20.03.2018, B 1 KR 4/17 R – juris Rn. 17) mit Auswirkungen sowohl für den Leistungsanspruch der Versicherten als auch für die Rechte und Pflichten der Leistungserbringer als auch der Krankenkassen. Nach der Rechtsprechung des BSG (BSGE 100, 104 – juris Rn. 30) müsste es sich um eine Erkrankung handeln, die weltweit nur extrem selten auftritt und die deshalb im nationalen wie im internationalen Rahmen weder systematisch erforscht noch systematisch behandelt werden kann und bei der deshalb eine erweiterte Leistungspflicht der Krankenkassen in Betracht zu ziehen wäre (vgl. dazu auch: BSGE 93, 236 – Visudyne). Das festgestellte Krankheitsbild darf aufgrund seiner Singularität medizinisch nicht erforschbar sein (BSGE 109, 218; BSGE 111, 168; BSG, Urt. v. 20.03.2018, a.a.O. – juris Rn. 17). Allein geringe Patientenzahlen stehen einer wissenschaftlichen Erforschung nicht entgegen, wenn etwa die Ähnlichkeit zu weit verbreiteten Erkrankungen eine wissenschaftliche Erforschung ermöglicht. Diese Voraussetzungen eines Seltenheitsfalls liegen bei einer NSIP bei rheumatoider Arthritis Rheumafaktor negativ nicht vor. Es gab und gibt zunehmend Studien hierzu, wenn auch mit geringer Fallzahl. Es gibt randomisierte kontrollierte Studien bei der Sklerodermie mit Lungenfibrose und der Wirkung von dem Immunsuppressivum Cyclophosphamid, bei denen sich bei der Sklerodermie mit Lungenfibrose eine Verbesserung gezeigt hatte. In einer Studie mit 125 Fällen mit Fibrosen bei unterschiedlichen Erkrankungen aus dem rheumatologischen Formenkreis einschließlich RA-ILD wurde der Wirkstoff Mycophenolat-Mofetil eingesetzt und getestet; es zeigte sich eine Verbesserung der Vitalkapazität und eine Einsparung der Steroiddosis. Es gibt ferner einige Studien mit gemischten Kohorten unter Einbezug von Patienten mit RA-ILD (z.B. Saketkoo und Espinoza, 2008; 2009). Krankheitsursache, Symptome und Wirkstoff werden somit durchaus wissenschaftlich erforscht.
5. Neue Behandlungsmethode
Ein Anspruch besteht schließlich auch nicht aufgrund Vorliegens einer neuen Behandlungsmethode gemäß § 135 Abs. 1 SGB V. Vielmehr geht es vorliegend um den zulassungsfremden Einsatz eines Arzneimittels. Die Zulässigkeit einer Behandlungsmethode nach dem SGB V kann keinen Anspruch auf ein Fertigarzneimittel begründen, sondern nur zusätzliche Hürden für den Einsatz beseitigen (BSG, Urt. v. 20.03.2018, a.a.O. – juris Rn. 18).
Somit ist nach insoweit eindeutiger Gutachtenslage ein Anspruch auf eine Behandlung mit dem Arzneimittel CellCept im Falle der Klägerin nicht gegeben gewesen, so dass die Beklagte eine Kostenerstattung zu Recht abgelehnt hat. Allein eine gute Verträglichkeit des Medikaments führt nicht zum Leistungsanspruch.
Das Gutachten und die ergänzende Stellungnahme des Prof. Dr. D. ist dabei auch verwertbar. Es ist äußerst umfassend, fachlich fundiert mit Überblick über die vorliegende Datenlage und insgesamt für den Senat überzeugend. Ein Antrag auf Ablehnung des Sachverständigen wegen Besorgnis der Befangenheit wurde nicht gestellt. Klägerische Einwendungen zur fachlichen Kompetenz des Sachverständigen greifen nicht. Insoweit belegt der berufliche Werdegang, den dieser in seiner ergänzenden Stellungnahme vom Dezember 2019 darlegt, gerade eine besondere fachliche Kompetenz auch in speziellen Bereichen der Lungen- und Bronchialheilkunde. Zur Zeit der Begutachtung war der Gutachter Medizinischer Direktor im Klinikum D-Stadt, Zentrum für Pneumologie. Das erstellte Gutachten ist fachlich äußerst fundiert, befasst sich eingehend mit der Fachliteratur und vorliegenden Studien und ist für den Senat vor diesem Hintergrund überzeugend. Gerade auch hinsichtlich der Diagnosen und den Therapieoptionen deckt es sich im Ergebnis mit den Gutachten des MDK, ohne diese unkritisch zu übernehmen. Vielmehr differenziert der Sachverständige z.B. hinsichtlich einer Behandlung mit Cyclophosphamid.
Das Gutachten entspricht auch dem Gutachtensauftrag, auch wenn an der Abfassung der Arzt Dr. W. mit beteiligt war. Der Sachverständige hat mit seiner Unterschrift bestätigt, dass er aufgrund eigener Prüfung und Urteilsbildung mit dem Gutachten einverstanden ist (BSG, SozR 1500 § 128 Nr. 24). Er hat damit die volle Verantwortung für das Gutachten übernommen. Dabei war die Klägerin dem Sachverständigen bereits durch eine ambulante Untersuchung und von einem stationären Aufenthalt im Jahre 2009 bekannt. Es war, wie in der ergänzenden Stellungnahme dargelegt, im Vorfeld eine Besprechung mit Dr. W. zum Akteninhalt und zum weiteren Procedere erfolgt. Bei den Untersuchungen durch Dr. W. handelte es sich vor allem um Standarduntersuchungen zur Beurteilung der Schwere der Lungenfibrose; sie gehörten damit nicht zum unverzichtbaren Kern der gutachterlichen Tätigkeit, die vom beauftragten Sachverständigen selbst vorzunehmen ist (hierzu Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 13. Aufl, § 118 Rn. 11 h). Dr. W. ist ebenfalls Arzt für Lungen- und Bronchialheilkunde und kann ebenfalls langjährige Erfahrungen, auch als Gutachter, aufweisen. Die Mitwirkung von Hilfskräften an dem Gutachten ist zulässig; sie muss jedoch, wenn es sich nicht um untergeordnete Hilfstätigkeiten handelt, namhaft und benannt werden (§ 407a Abs. 3 S. 2 ZPO; vgl. hierzu: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, a.a.O., § 118 Rn. 11 g). Dies ist vorliegend durch das Gutachten und die ergänzende Stellungnahme geschehen.
Bei der Begutachtung im Jahre 2019 hinsichtlich der Voraussetzungen der Behandlung mit CellCept von 2011 bis 2017 war der Akteninhalt von besonderer Bedeutung. Begleitend erfolgte eine ambulante Untersuchung zur Beurteilung der aktuellen Schwere der Lungenfibrose. Der Sachverständige hat sich gemäß seinen glaubhaften Angaben umfassend selbst mit dem Akteninhalt befasst; er hat die volle Verantwortung für das Gutachten übernommen. Es bestehen damit keine Bedenken, das Gutachten zur Bewertung heranzuziehen. Aufgrund des damit geklärten medizinischen Sachverhalts war auch kein weiteres Gutachten von Amts wegen einzuholen.
Auch der behandelnde Arzt Dr. C. wurde im Rahmen der Amtsermittlungen ausreichend gehört. Der Senat hat einen Befundbericht des Dr. C. vom Januar 2018 eingeholt. Darüber hinaus sind dessen persönliche Erfahrungen und Motive zum Einsatz des Medikaments für den vorliegenden Rechtsstreit ohne maßgeblich Bedeutung. Eine positive Einschätzung sowie eine Verordnung mit bestem ärztlichen Wissen und Gewissen kann unterstellt werden. Die grundsätzliche Geeignetheit und Nachvollziehbarkeit für den Einsatz von CellCept durch das wird im Übrigen auch vom Sachverständigen Prof. Dr. D. mehrmals bestätigt. Hinsichtlich der hier maßgeblichen Gesichtspunkte der grundsätzlichen Therapiealternativen und vor allem der Datenlage zu CellCept kann Dr. C. als Zeuge keine weiterführenden Angaben machen. Demgemäß wurde auch ein Beweisantrag in der mündlichen Verhandlung nicht gestellt.
Die Berufung war daher zurückzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.