Arbeitsrecht

Aktenzeichen  72 O 291/16

Leitsatz

1 Gem. § 6 Abs. 2 GOÄ können selbstständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Eine gleichwertige Leistung liegt dann vor, wenn der Summe der Tatbestandsmerkmale der einen Leistung der gleiche Wert beigemessen werden kann wie der anderen Leistung. Bei der Vergleichbarkeit der Art der Leistung steht das Ziel der Leistung oder der Ablauf der Behandlung im Vordergrund. Gleichrangig sind hierzu der Zeit- und Kostenaufwand zu berücksichtigen (Rn. 17). (redaktioneller Leitsatz)
2 Auch im Rahmen des § 6 Absatz 2 GOÄ ist eine abstrakte Betrachtungsweise geboten, bei der verschiedene Behandlungsmethoden nach gesetzlich vorgegebenen Kriterien verglichen werden (Rn. 18). (redaktioneller Leitsatz)

Tenor

1. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 1.090,24 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit 15.07.2015 zu zahlen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen. 
2. Von den Kosten des Rechtsstreits haben der Kläger 80% und der Beklagte 20% zu tragen.
3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Vollstreckung kann jeweils gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des vollstreckbaren Betrages abgewendet werden, wenn nicht zuvor Sicherheit in Höhe von 110% des jeweils zu vollstreckenden Betrages geleistet wird. 
– Beschluss –
Der Streitwert wird auf 5.429,45 € festgesetzt.

Gründe

I.
Die Klage ist zulässig, jedoch nur zum Teil begründet.
1. Nach § 1 Abs. 1 GOÄ bestimmt sich die Vergütung der beruflichen Leistung der Ärzte nach der GOÄ. Dabei ist zwingend nach der Gebührenordnung für Ärzte abzurechnen. In dem Gebührenverzeichnis für Ärzte finden sich unter O.
IV.
Strahlentherapie die Nummern 5800 bis 5855 mit der Überschrift Strahlentherapie. Unter der Überschrift 5. finden sich von Nummer 5851 bis 5855 besonders aufwändige Bestrahlungstechniken. Die IMRT ist bislang nicht im Gebührenverzeichnis aufgenommen worden, so dass eine direkte Anwendung einer Nummer des Gebührenverzeichnisses nicht in Betracht kommt.
2. Es kommt daher zunächst eine analoge Anwendung einer Nummer nach § 6 Abs. 2 GOÄ in Betracht. Nach § 6 Abs. 2 GOÄ können selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Hierbei handelt es sich um eine Analogbewertung, vgl. Spickhoff/Spickhoff GOÄ § 6 Rn.
3. Gem. § 6 Abs. 2 GOÄ können selbstständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Eine gleichwertige Leistung liegt dann vor, wenn der Summe der Tatbestandsmerkmale der einen Leistung der gleiche Wert beigemessen werden kann wie der anderen Leistung (vgl. Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 3. A., Rn. 10). Bei der Vergleichbarkeit der Art der Leistung steht das Ziel der Leistung oder der Ablauf der Behandlung im Vordergrund (vgl. BGH, Urteil vom 23.01.2003 – III ZR 161/02 -, juris Rn. 11). Gleichrangig sind hierzu der Zeit- und Kostenaufwand zu berücksichtigen (vgl. BGH, a. a. O.). Das bedeutet, dass die „Analogleistung“ und die „Vergleichsleistung“ durch vergleichbaren Aufwand an Geräte- und Materialkosten gekennzeichnet und vom durchschnittlichen Arzt in annähernd gleicher Zeit zu erbringen sein müssen (vgl. Haberstroh, VersR 2001, 1064), vgl. hierzu OLG Braunschweig, Hinweisbeschluss vom 05.04.2018, Az. 11 U 37/17 (jedoch mit anderem Ergebnis).
§ 6 Absatz 2 GOÄ nimmt bereits nach seinem Wortlaut nicht auf die tatsächliche Leistung, sondern auf selbstständige ärztliche Leistungen Bezug, die nicht in das Gebührenverzeichnis aufgenommen worden sind. Der Verordnungsgeber ist bei der Festlegung und Bewertung der einzelnen Gebührenpositionen von abstrakt-generellen Maßstäben ausgegangen (vgl. BGH, Urteil vom 05.06.2008 – III ZR 239/07 -, juris Rn. 9). Er hatte bei der Beschreibung der verschiedenen Leistungen ein typisches Bild vor Augen, zu dem nach den Kenntnissen medizinischer Wissenschaft und Praxis ein bestimmter Umfang von Einzelverrichtungen gehört (vgl. BGH, a. a. O.). Auch im Rahmen des § 6 Absatz 2 GOÄ ist daher eine abstrakte Betrachtungsweise geboten, bei der verschiedene Behandlungsmethoden nach gesetzlich vorgegebenen Kriterien verglichen werden (so auch LG Saarbrücken, Urteil vom 06.02.2017 – 16 O 282/14 -, Rn. 23). Der von dem Sachverständigen vorgenommene abstrakte Vergleich der Behandlungsmethoden ist daher nicht zu beanstanden, vgl. hierzu OLG Braunschweig, Hinweisbeschluss vom 05.04.2018, Az. 11 U 37/17. Der beklagtenseits vorgetragene Einwand, dass bewertet werden müsse, was im konkreten Einzelfall tatsächlich ärztlicherseits gemacht wurde, ist daher zurückzuweisen. Der Sachverständige durfte die allgemeinen Behandlungsmethoden miteinander vergleichen.
a) Die Abrechnungsempfehlung der Bundesärztekammer für die IMRT ersetzt auch nicht die Prüfung, ob eine Analogbewertung richtig ist. Es handelt sich hierbei um eine Empfehlung, nicht aber um eine verbindliche Regelung, vgl. Spickhoff/Spickhoff, GOÄ, § 6 Rn. 4. Die im Deutschen Ärzteblatt 108, Heft 20 (20.05.2011), S. A-1138 abgedruckte und auf der Homepage der Bundesärztekammer recherchierbare Empfehlung kommt zu dem Ergebnis, dass die Nummer 5855 GOÄ analog angewendet werden sollte, in einfach gelagerten Fällen mit einem Steigerungsfaktor 1,0. Dadurch wird schon deutlich, dass bei einem empfohlenen Steigerungsfaktor von 1,0 wohl eine Vergleichbarkeit kritisch zu sehen ist und die empfohlene Abrechnungsnummer wohl den Leistungsumfang nicht abbildet.
Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme steht für das Gericht fest, dass die IORT nicht mit der IMRT vergleichbar ist. Die IORT ist eine einmalige Behandlung operativer Art, während die IMRT mehrfach ambulant durchzuführen ist. Für die IORT muss ein steriler Operationsraum vorgehalten werden, während die IMRT ambulant in einem normalen Behandlungsraum durchgeführt werden kann. Die Strahlungsdosen sind bei der IORT um ein vielfaches höher als bei der IMRT.
Der Sachverständige kommt für das Gericht nachvollziehbar und plausibel zu dem Ergebnis, dass die IMRT eine Hochvoltstrahlenbehandlung bösartiger Erkrankungen darstellt und daher systematisch unter Abschnitt O.
IV.
Strahlentherapie Nummer 3 fällt. Dort sind als Abrechnungsmöglichkeiten lediglich die Nummern 5831, 5836 und 5837 relevant. Die Nummer 5831 bildet die Erstellung eines Bestrahlungsplans ab und ist mit 87,43 € bewertet (1fach). Die Nummer 5836 stellt die Durchführung einer Bestrahlung mittels Beschleuniger mit bis zu zwei Strahleneintrittsfeldern je Fraktion dar und ist mit 58,29 € (1fach) bewertet. Bei mehr als zwei Strahleneintrittsfeldern sieht die Nummer 5837 einen Zuschlag von 6,99 € vor (1fach). Die Gebühren bilden aber den Aufwand nicht ab.
aa) Es wird zwar lediglich ein Bestrahlungsplan für die komplette Behandlung erstellt. Dieser unterscheidet sich aber von dem klassischen Bestrahlungsplan deutlich. Es werden nicht lediglich zwei Einstrahlrichtungen kalkuliert, sondern das Zielvolumen wird hochkomplex modelliert durch die Einstellung einer Vielzahl von modulierten Feldern aus verschiedenen Einstrahlrichtungen. Hierfür ist eine komplexe mathematisch-physikalische Berechnung erforderlich, die aber unter der Nummer 5831 nicht abgebildet wird.
Eine andere Nummer in der GOÄ, die die Erstellung eines Bestrahlungsplanes abbilden würde, ist aber nicht vorhanden.
bb) Die Durchführung der Bestrahlung selbst lässt sich aus Sicht des Sachverständigen und für das Gericht nachvollziehbar mit der Nummer 5836 in Kombination mit der Nummer 5378 abbilden. Die Nummer 5836 ist die Behandlung mit dem Beschleuniger. Die Nummer kann direkt pro Fraktion angewendet werden und ist mit 1000 Punkten bewertet. Vorliegend wurde die Bestrahlung aber auch noch durch ein weiteres Gerät ergänzt. Es wurde zusätzlich ein Rapid Arc Gerät mit Lagekontrolle mit Cone Beam CT verwendet. Es wurde vorliegend eine diagnostische Leistung wie bei einer Computertomographie vorgenommen. Dies wird in dem Gebührenverzeichnis mit der Nummer 5378 abgebildet und ist mit 1000 Punkten bewertet. Für die Behandlung selbst ergeben sich daher je Fraktion 2000 Punkte cc) Vorliegend wurde die Bestrahlung jedoch nicht nur mit zwei Strahlenfeldern durchgeführt, sondern mit einem vielfachen hiervon. Die Nummer 5837 bildet einen Zuschlag ab, der lediglich mit 120 Punkten bewertet ist. Dieser Zuschlag ist jedoch nicht sachgerecht, da dieser auf die nicht mehr angewandte klassische Bestrahlungstherapie mit wenigen Strahlenfeldern abstellt. Gleichzeitig ist jedoch der Zuschlag nicht skalierbar dergestalt, dass mit jedem Strahlenfeld der Zuschlag anfallen würde.
b) Mit einer einfachen Anwendung des § 6 Abs. 2 GOÄ lässt sich daher kein angemessenes Ergebnis erzielen. § 6 Abs. 2 GOÄ geht davon aus, dass neue medizinische Behandlungsmethoden durch bereits bestehende und damit abrechenbare Behandlungsmethoden abgebildet werden können. Vorliegend finden sich im Bereich der Strahlentherapie keine vergleichbaren Behandlungen. Die vorhandenen Nummern decken den Leistungsumfang nicht ab, stellen also eine drastische Unterbewertung dar. Die als Referenz herangezogene Nummer bewertet die Behandlung über und ist auch inhaltlich nicht vergleichbar. Die direkte Anwendung der Analogieregelung führt zu keinem sachgerechten Ergebnis.
3. In der Literatur wird für zulässig gehalten, zur Abrechnung einer nicht im Gebührenverzeichnis aufgenommenen Leistung mehrere Gebührenpositionen heranzuziehen, die zusammen die erbrachte Leistung ergeben, wenn nur auf diese Weise eine angemessene Analogbewertung erreicht werden kann, Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 3. Auflage 2006, § 6 Rn 11. Es liegt insoweit eine Regelungslücke dergestalt vor, dass bei Inkrafttreten der GOÄ im Jahre 1996 davon ausgegangen wurde, dass alle medizinischen Behandlungen sich in dem Gebührenverzeichnis wieder finden, bzw. wenn nicht direkt, so dann doch wenn die Leistung nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertig ist. Dies ist vorliegend jedoch nicht der Fall. Die Heranziehung der Nummer 5855 ist nur deswegen erfolgt, weil die vorhandenen Nummern eine nicht hinnehmbare Unterbewertung der ärztlichen Leistung zur Folge haben. Gleichzeitig ist mit Anwendung der Nummer 5855 die Behandlung bei Weitem überbewertet. Das Gericht geht daher von einer analogen Anwendung des § 6 Abs. 2 GOÄ dergestalt aus, dass es nicht nur zulässig ist, eine vergleichbare Nummer des Gebührenverzeichnisses heranzuziehen, sondern dann, wenn die einfache Heranziehung nicht den Wert abbildet, die Nummer selbst mehrfach anzuwenden ist. Anders ist ein sachgerechtes Ergebnis nicht zu erzielen. Diese Auslegung trägt der Berufsfreiheit nach Art. 12 GG Rechnung. Ärzte dürfen nur nach der Gebührenordnung für Ärzte abrechnen. Es handelt sich hierbei um eine Berufsausübungsregelung. Eine solche ist nur dann gerechtfertigt, wenn sie im Interesse des Gemeinwohles liegt, vgl. Hömig, GG, Art. 12 Rn. 15. Ein solches liegt hier vor, jedoch nur, wenn durch das Gebührenverzeichnis sichergestellt ist, dass dem Arzt auf der anderen Seite durch Anwendung des Gebührenverzeichnisses ein objektiv auskömmliches Einkommen gesichert wird. Die Regelungslücke ist daher im Lichte des Art. 12 GG zu schließen, wonach eine objektiv auskömmliche Vergütung geschuldet ist. Dass der Verordnungsgeber die hier vorliegende Behandlung direkt nach den Nummern 5831, 5836 und 5837 erfassen wollte, liegt fern, da die IMRT zum Zeitpunkt des Erlasses des Gebührenverzeichnisses nicht bekannt war und es sich um eine technologische Weiterentwicklung eines bereits bestehenden Behandlungsverfahrens handelt. Es liegt daher gerade keine Wertentscheidung des Verordnungsgebers vor, die gegen Art. 12 GG verstoßen könnte.
Der Beklagte hat von den 15 Fraktionen nur 5 übernommen und diese nach der unzutreffenden Nummer 5855 abgerechnet. Dies erscheint wenig sachgerecht, da entweder eine Leistung vergleichbar ist, dann ist die Gebührennummer analog anzuwenden, oder sie ist nicht vergleichbar, dann aber die Gebührennummer überhaupt nicht angewendet und dann einfach gekürzt werden. Die Abrechnung des Beklagten entspricht daher nicht der Systematik des § 6 Abs. 2 GOÄ.
Systematischer ist es, vorhandene Gebührenpositionen mehrfach anzuwenden, wenn nur so ein sachgerechtes Ergebnis erzielt werden kann. Dies hat der gerichtlicherseits beauftragte Sachverständige vorgerechnet.
Die IMRT lässt sich in drei Behandlungschritte aufteilen. Zunächst muss ein Behandlungsplan erstellt werden. Dann muss die Behandlung durchgeführt werden. Schließlich ist die Frage von Zuschlägen relevant.
a) Hinsichtlich der Erstellung des Behandlungsplanes liegt keine direkte Vergleichbarkeit mit der Nummer 5831 vor. Der Sachverständige hat ausgeführt, dass die Erstellung des Behandlungsplanes einen etwa 4 fachen Umfang der Nummer 5831 aufweist. Aus diesem Grund hat der Sachverständige vorgeschlagen, die Nummer 5831 vierfach anzuwenden.
Für die jeweilige Fraktion hat der Sachverständige eine analoge Anwendung der Nummer 5836 und 5378 für die Bestrahlung und Durchführung vorgeschlagen. Dies ist auch sachgerecht, da auch tatsächlich die Bestrahlung mit einem bildgesteuerten Verfahren nach 5378 durchgeführt wurde.
Schließlich sei der Steigerungsfaktor der Nummer 5837 fünffach anzuwenden, da die Nummer 5837 zwar von mehreren Strahleneintrittsfeldern ausgeht, dies sich aber auf die herkömmliche Behandlungsmethode bezieht, die aber gerade nicht vergleichbar ist. Der Steigerungsfaktor bildet das maßgebliche Verfahren erst dann ab, wenn er mit fünffacher Anwendung abgebildet wird.
Der Sachverständige kommt sodann zu dem Ergebnis, dass die Behandlung zutreffend abgebildet wird, wenn der Bestrahlungsplan mit 6000 Punkten (= 4x Nummer 58319) bewertet wird und jede Fraktion mit einem Punktwert von 2600 (= Nummern 5836+5378 + 5x Nummer 5837) Punkten bewertet wird.
b) Der Sachverständige führt für das Gericht weiter sehr gut nachvollziehbar aus, dass diese Behandlung sodann mit einem Steigerungsfaktor von 1,8 bewertet werden sollte.
Der Sachverständige errechnet daher ein Honorar von insgesamt 81.000 Punkten.
(6.000 Punkte + (15 x 2.600)) x 1,8 = 81.000 Punkte
Nachdem der Beklagte vorliegend bereits 62.250 Punkte erstattet hat, ergibt sich ein weiterer Erstattungsanspruch des Klägers in Höhe von 18.750 Punkten, was einem Zahlbetrag von 1.090,24 € entspricht (0,058 € pro Punkt).
4. Das Gericht übersieht hierbei nicht die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes, die sich insbesondere in den Entscheidungen vom 13.05.2004, Az. III ZR 344/03, sowie 18.09.2003, Az. III ZR 389/02 zeigt. Danach hatte der Bundesgerichtshof aufgezeigt, dass das Gericht feststellen kann, dass das Gebührenverzeichnis gegen Art. 12 GG verstößt, wenn die Vergütung objektiv nicht auskömmlich ist.
In der erstgenannten Entscheidung stand im Vordergrund, dass die ärztliche Leistung bereits durch eine Nummer im Gebührenverzeichnis abgebildet wurde und damit eine Anwendung des § 6 Abs. 2 GOÄ nicht gegeben war. Wenn aber bereits eine Entscheidung des Verordnungsgebers getroffen wurde, ist eine Regelungslücke, die für eine analoge Anwendung einer Vorschrift erforderlich ist, gerade nicht gegeben. In diesem Fall kann eine sachgerechte Bewertung der ärztlichen Leistung nur dann erfolgen, wenn das Gericht feststellt, dass die Regelung gegen höherrangiges Recht verstößt. Hierfür ist ein Verstoß zum Beispiel gegen Art. 12 GG erforderlich. Dieser Fall ist daher mit dem hier vorliegenden Fall nicht vergleichbar. Bei der Entscheidung vom 18.09.2003, Az. III ZR 389/02 lag ebenfalls ein nicht vergleichbarer Sachverhalt vor. Auch hier lag eine Entscheidung des Verordnungsgebers vor, dass nämlich für eine PET-Untersuchung eine Nummer nur einmal angewendet wird, auch wenn mehrere Aufnahmen verschiedener Körperregionen gemacht werden. Der BGH stellte hier fest, dass der Verordnungsgeber vorsah, dass die Durchführung einer PET-Untersuchung nur einmal abgerechnet werden kann, unabhängig davon, wie viele Aufnahmen gemacht würden. Dies deswegen, da moderne Scangeräte nur eine Aufnahme machen und sich hierbei mehrere Körperregionen abbilden lassen, während bei älteren Geräten mehrere Aufnahmen gemacht werden müssten. Es würde daher vom Zufall abhängen, welches Gerät der Untersucher verwendet. Es komme aber darauf an, dass gleichwertige Leistungen auch gleich vergütet werden müssen. Wenn durch Verwendung eines modernen Gerätes die Nummer nur einmal abgerechnet werden kann, während bei Verwendung eines älteren Gerätes mehrere Aufnahmen gemacht werden müssten, handelt es sich doch um dieselbe ärztliche Leistung, die zu derselben Vergütung führen müsse. Auch in diesem Fall liegt keine Regelungslücke vor, die durch eine analoge Anwendung des § 6 Abs. 2 GOÄ geschlossen werden müsste, so dass auch hier eine Nichtanwendung des Gebührenverzeichnisses nur durch Verstoß gegen Art. 12 GG in Betracht käme, nämlich wenn die Vergütung objektiv nicht auskömmlich ist.
5. Nebenforderungen sind schlüssig und begründet, §§ 288, 291 BGB.
II.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 91 ZPO, die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 708, 711 ZPO. Der Streitwert war nach § 3 ZPO festzusetzen.