Europarecht

Aktenzeichen  S 43 KA 433/16

Leitsatz

1. Nach Präambel 2.1 Nr. 3 EBM kann abweichend von Nr.2 „bei Simultaneingriffen (zusätzlicher, vom Haupteingriff unterschiedliche Diagnose und gesonderter operativer Zugangsweg) die durch das OP- und/oder das Narkoseprotokoll nachgewiesene Überschreitung der Schnitt-Naht-Zeit des Haupteingriffs durch die zusätzliche Berechnung der entsprechenden Zuschlagspositionen berechnet werden. (Rn. 10) (redaktioneller Leitsatz)
2. Eine Operation der Kategorie 7 fällt als Haupteingriff unter Satz 1 Nr. 3 der Präambel EBM. Eine berechnungsfähige Höchstzeit ist in Satz 3 Nr. 3 der Präambel Anhang 2 nur für die Kategorien 1-6 vorgesehen. (Rn. 13) (redaktioneller Leitsatz)

Tenor

I. Der Bescheid der Beklagten vom 23.11.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.04.2016 wird insoweit aufgehoben, als die Beklagte die von der Klägerin abgerechneten Zuschläge bei Simultaneingriffen mit Haupteingriff Kategorie 7 gestrichen hat und die Beklagte wird verurteilt, diese Leistungen entsprechend der Abrechnung der Klägerin zu vergüten.
II. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens einschließlich der notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin.

Gründe

Die zulässige Klage ist auch begründet.
Die Absetzung der GOP 31148 und 31828 in den streitgegenständlichen Fällen durch den Bescheid vom 23.11.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.04.2016 erfolgte zu Unrecht.
Bei allen streitgegenständlichen Behandlungsfällen liegt ein sog. Simultaneingriff vor.
Nach Präambel 2.1 Nr.3 EBM kann abweichend von Nr.2 „bei Simultaneingriffen (zusätzlicher, vom Haupteingriff unterschiedliche Diagnose und gesonderter operativer Zugangsweg) die durch das OP- und/oder das Narkoseprotokoll nachgewiesene Überschreitung der Schnitt-Naht-Zeit des Haupteingriffs durch die zusätzliche Berechnung der entsprechenden Zuschlagspositionen berechnet werden.
Die berechnungsfähige Höchstzeit bei Simultaneingriffen entspricht der Summe der Zeiten der Einzeleingriffe. Als Berechnungsgrundlagen für Simultaneingriffe gelten folgende Zeiten:
– Kategorie 1: 15 Minuten,
– Kategorie 2: 30 Minuten,
– Kategorie 3: 45 Minuten,
– Kategorie 4: 60 Minuten,
– Kategorie 5: 90 Minuten,
– Kategorie 6: 120 Minuten.“
Ergänzend sieht Nr. 15 der Präambel vor:
„Maßgeblich für die Berechnung der Zuschlagspositionen für Simultaneingriffe nach Nr.3 ist nicht die Überschreitung der kalkulatorischen Schnitt-Naht-Zeit der Kategorie des Haupteingriffs, sondern die Überschreitung der tatsächlichen Schnitt-Naht-Zeit des jeweiligen Haupteingriffs.“
Demnach fällt auch eine Operation der Kategorie 7 als Haupteingriff unter Satz 1 Nr.3 der Präambel EBM, wie die Klage zutreffend vorträgt.
Eine berechnungsfähige Höchstzeit ist in Satz 3 Nr.3 der Präambel Anhang 2 nur für die Kategorien 1-6 vorgesehen. Die von der Beklagten zitierte Regelung in Nr. 4 der Präambel bezieht sich alleine auf eine Operation Kategorie 7 als Einzeleingriff und nicht wie hier als Simultaneingriff durchgeführt.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG iVm § 154 Absatz 1 VwGO: