Europarecht

Aktenzeichen  S 38 KA 180/17

Leitsatz

1. Für die Erfüllung der Fortbildungspflicht eines Vertragsarztes nach § 95d Abs. 3 S. 1 SGB V kommt es auf den rechtzeitigen Nachweis gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung an. (Rn. 14)
2. Nach § 4 Abs. 1 der Regelungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zur Fortbildungsverpflichtung der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten (Deutsches Ärzteblatt 2005, A 306) besteht eine Hinweispflicht der Kassenärztlichen Vereinigung gegenüber dem Vertragsarzt, dass seine Fortbildungspunkte noch nicht oder noch nicht vollständig vorliegen. Kommt die Kassenärztliche Vereinigung der Hinweispflicht nicht nach, sind Sanktionen in Form von Honorarkürzungen nach § 95d Abs. 3 S. 3 SGB V nicht zulässig. (Rn. 16)

Tenor

I. Die Klage wird abgewiesen.
II. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Gründe

Die zum Sozialgericht München eingelegte Klage ist zulässig, erweist sich jedoch als unbegründet. Denn die Bescheide über den Antrag der Klägerin nach § 44 SGB X (Aufhebung rechtswidriger, nicht begünstigender Verwaltungsakte) sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten. Nach § 44 Abs. 2 S.1 i.V.m. S. 2 SGB X kann ein rechtswidriger, nicht begünstigender Verwaltungsakt, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, ganz oder teilweise für die Vergangenheit zurückgenommen werden.
Voraussetzung ist zunächst, dass die Honorarbescheide für die Quartale 4/09-4/10 rechtswidrig sind. In den genannten Bescheiden wurden, was die Klägerin für nicht rechtens hält, Honorarabzüge nach § 95d SGB V vorgenommen. Unstrittig ist, dass die Klägerin ihrer Fortbildungspflicht Genüge getan hat und sich in dem maßgeblichen Zeitraum vom 30.06.2004 bis 30.6.2009 (Fünfjahreszeitraum) in dem erforderlichen Umfang (250 Fortbildungspunkte) fortgebildet hat. Der Gesetzgeber hat mit Gesetz vom 14.11.2003 (BGBl I S. 2190) die verbindliche Pflicht zur fachlichen Fortbildung eingeführt. Die Regelung soll der Absicherung der qualitätsgesicherten ambulanten Behandlung der Versicherten dienen (vgl. BT-Drucks 15/1525 S. 109). Aus der Sanktionierung eines Verstoßes des Vertragsarztes gegen seine Fortbildungspflicht wird deutlich, dass der Gesetzgeber der Fortbildung des Vertragsarztes eine erhebliche Bedeutung beimisst. Nach § 95d Abs. 3 S. 3 SGB V ist die Kassenärztliche Vereinigung für den Fall, dass der Vertragsarzt den Fortbildungsnachweis nicht oder nicht vollständig erbringt, verpflichtet, das an ihn zu zahlende Honorar aus der Vergütung vertragsarztärztlicher Tätigkeit für die ersten vier Quartale, die auf den Fünfjahreszeitraum folgen, um zehn vom hundert zu kürzen, ab dem darauf folgenden Quartal um 25 vom Hundert. In § 95d Abs. 3 S. 6 SGB V ist sogar bestimmt, dass die Kassenärztliche Vereinigung unverzüglich gegenüber dem Zulassungsausschuss einen Antrag auf Entziehung der Zulassung stellen soll, wenn der Vertragsarzt den Fortbildungsnachweis nicht spätestens zwei Jahre nach Ablauf des Fünfjahreszeitraums erbringt. Ein Verstoß gegen das Grundgesetz liegt nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 11.2.2015, AZ B 6 KA 19/14 R), auf die Bezug zu nehmen ist, nicht vor. Soweit damit eine Einschränkung der Berufsausübung (Art. 12 GG) verbunden ist, ist diese durch ausreichende Gründe des Gemeinwohls (Sicherung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung) gerechtfertigt. Auch besteht keine Veranlassung, an der Verhältnismäßigkeit der Regelung zu zweifeln.
Die Klägerin hat sich zwar, was unstrittig ist, in dem Fünfjahreszeitraum im notwendigen Umfang fortgebildet. Nach dem eindeutigen Wortlaut von § 95d Abs. 3 S. 1 SGB V kommt es aber ausschließlich auf den rechtzeitigen Nachweis gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung an (vgl. BSG, Urteil vom 11.2.2015, AZ B 6 KA 19/14 R; Sozialgericht Marburg, Urteil vom 7.12.2011, AZ S 12 KA 854/10). Dieser Nachweis ist erstmals bis zum 30. Juni 2009 zu erbringen.
Der Nachweis gegenüber der Beklagten wurde jedoch erst zum 24.6.2011 erbracht und ist damit als verspätet anzusehen.
Nach § 4 Abs. 1 der Regelungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zur Fortbildungsverpflichtung der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten (Deutsches Ärzteblatt 2005, A 306), die ihre Rechtsgrundlage in § 95d Abs. 6 SGB V finden, sind Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten mindestens drei Monate vor Ablauf der für sie geltenden Frist, hier also bis spätestens Ende März 2009 darauf hinzuweisen, dass die Versäumung der Frist mit einer Honorarkürzung gemäß § 95d Abs. 3 S. 4 SGB V verbunden ist. Die Hinweispflicht dient dem Schutz der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten (BSG, Urteil vom 11.2.2015, AZ B 6 KA 19/14 R). Genügt die Kassenärztliche Vereinigung, hier die Beklagte ihrer Hinweispflicht nicht, können keine Honorarkürzungen vorgenommen werden. Ansonsten würde die Schutzfunktion der Hinweispflicht „leer“ laufen.
Nach Angaben der Beklagten wurde die Klägerin mit drei Schreiben an die Fortbildungspflicht nach § 95d SGB V und die damit verbundenen Sanktionen im Fall eines Verstoßes dagegen, nämlich mit Schreiben vom 27.3.2009 10.6.2009 und 24.6.2009 erinnert. Die Klägerin hat demgegenüber erklärt, sie habe das Schreiben der Beklagten vom 24.6.2009 überhaupt nicht erhalten, das Schreiben vom 27.3.2009 habe sie erst im April 2009 bekommen. In § 4 Abs. 1 der Regelungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zur Fortbildungsverpflichtung der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten (Deutsches Ärzteblatt 2005, A 306) ist nicht gefordert, dass der Vertragsarzt m e h r f a c h auf seine Fortbildungspflicht und etwaige Sanktionen hinzuweisen ist. Die Beklagte genügt daher ihrer Hinweispflicht, wenn sie lediglich in e i n e m Schreiben daran erinnert. Mehrfache Erinnerungsschreiben sind entbehrlich und als Serviceleistung für die Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten anzusehen. Es genügt daher, wenn die Klägerin mit einem Schreiben auf ihre Fortbildungspflicht rechtzeitig, d.h. mindestens drei Monate vor Ablauf des Fünfjahreszeitraums hingewiesen wurde. Dies ist nach Auffassung des Gerichts der Fall. Denn die Klägerin wurde mit Schreiben der Beklagten vom 27.3.2009 daran erinnert. Dieses Schreiben datiert noch vor dem Ablauf der Dreimonatsfrist. Unbehelflich ist der Einwand der Klägerin, sie habe dieses Schreiben erst im April 2009 erhalten. Denn nach gefestigter Rechtsprechung reicht das reine Behaupten eines verspäteten Zugangs nicht aus. Erforderlich ist vielmehr der substantiierte Vortrag eines atypischen Geschehensablaufs. Etwas anderes gilt, wenn der Adressat plausibel darlegt, dass die Sendung erst zu einem späteren Zeitpunkt zugegangen ist. Dann liegt ein Zweifelsfall vor, was zur Folge hat, dass die Behörde die Beweislast trifft (vgl. VG Regensburg, Gerichtsbescheid vom 7.2.2018, Az RN 5 K 15.1999). Insofern ist von einem rechtzeitigen Zugang des Hinweisschreibens vom 27.3.2009 auszugehen.
Damit das Hinweisschreiben seiner Schutzfunktion gerecht wird, müssen an den Inhalt des Schreibens gewisse Anforderungen gestellt werden. Zu fordern ist jedenfalls, dass das Hinweisschreiben nicht unbestimmt ist und keinerlei Unklarheiten aufkommen. Der Schreiben vom 27. 03.2009 ist im Zusammenhang mit dem Schreiben der Beklagten vom 10.6.2009 zu sehen, das die Klägerin nach ihren eigenen Angaben ebenfalls erhalten hat. Dort wurde auf Seite 2 wie folgt ausgeführt: „Wenn Fortbildungsunterlagen in den letzten Juni-Tagen 2009 erst eingesendet werden, kann aus rein technischen Gründen eine entsprechende Statusmitteilung nicht mehr vor dem 30.6.2009 an die KVB erfolgen. Sodann wird folgende Regelung angewandt: Wurden vor Ablauf des 30.6.2009 mindestens 250 Fortbildungspunkte im maßgeblichen Zeitraum erworben und sind die Fortbildungsunterlagen bis zum 30.6.2009 in der LÄK oder in Mannheim zum Scannen eingegangen, so gilt der Nachweis gegenüber der KVB als rechtzeitig erbracht. Die Bayerische Landesärztekammer versendet an Sie sofort automatisch eine Eingangsbestätigung per Post, wenn Teilnahmebescheinigungen von Ihnen bei der BLÄK oder in Mannheim eingehen.“
Entsprechend den allgemeinen Auslegungsregelungen kommt es auf den objektiven Empfängerhorizont eines verständigen Beteiligten an (LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 30.8.2017, Az L 32 AS 1605/15). Es mag sein, dass das Erinnerungsschreiben der Beklagten vom 10.6.2009, das auf mehreren Seiten Hinweise enthält, in Zusammenschau so auszulegen ist, wie dies die Beklagte tut; nämlich, dass die dort formulierte Fiktion eine Sonderregelung darstellt, die nur auf Ärzte Anwendung findet, die im Online-Portal der BLÄK bereits das Erstniederlassungsdatum und ihr Einverständnis zur elektronischen Übermittlung des Fortbildungsnachweises von der BLÄK an die KVB hinterlegt haben. Andererseits ist zu berücksichtigen, dass es sich um eine neue Regelung handelt, deren Umsetzung sich gerade in der Anfangsphase wie bei allen neuen Regelungen schwierig gestaltet und sich erst in einem „Praxistest“ bewähren muss. Dies hat zur Folge, dass die umsetzende Behörde in der Anfangsphase dafür Sorge tragen muss, dass die Hinweise möglichst eindeutig und klar erfolgen und das Entstehen jeglicher Unklarheiten zu vermeiden ist. Dies ist nicht der Fall. Denn es wird inhaltlich nach Auffassung des Gerichts nicht klar unterschieden zwischen den Vertragsärzten, die im Online-Portal der BLÄK registriert sind und solchen, die diese Voraussetzungen nicht erfüllen. An der zu fordernden Klarheit und Eindeutigkeit fehlt es. Für diese Sichtweise des Gerichts spricht auch, dass sich offensichtlich auch maßgebliche Repräsentanten der Beklagten und der BLÄK dieser Problematik im Zusammenhang mit dem Schreiben der Beklagten vom 10.6.2009 bewusst waren. Somit konnte die Klägerin durchaus darauf vertrauen, dass auch die im Schreiben vom 10.6.2009 genannte Fiktion für sie gilt. Insofern sind die Honorarkürzungen in den Quartal 4/09-4/10 als rechtswidrig anzusehen.
Letztendlich kommt es aber darauf nicht an. Denn bei § 44 Abs. 2 SGB X handelt es sich um eine Ermessensvorschrift. Bei der Entscheidung der Behörde über die Aufhebung eines rechtswidrigen nicht begünstigenden Verwaltungsaktes steht dieser ein weiter Ermessensspielraum zu. Dieser ist nach Auffassung des Gerichts hier eingehalten. Es gibt keine Anhaltspunkte dafür, warum bei der vorliegenden Konstellation von einer Ermessensreduzierung auf Null auszugehen ist, wie der Prozessbevollmächtigte der Klägerin meint und wie sich aus seiner Antragstellung vom 24.05.2017 ergibt. Allein der Umstand, dass die Honorarbescheide rechtswidrig sind, führt nicht zu einem Anspruch auf deren Aufhebung (vgl. BVerwG, in NVwZ 2007, 710). Ansonsten hätte der Gesetzgeber § 44 Abs. 2 SGB X nicht als Ermessensvorschrift ausgestaltet. Vielmehr genügt es, wenn die Beklagte die maßgeblichen Ermessensgründe für die Aufhebung gemäß § 35 Abs. 1 S. 3 SGB V dargelegt hat. Sie hat ausgeführt, es sei zu beachten, dass eine Korrektur früherer Honorarbescheide zu Vergütungen für vergangene Quartale führen würde und damit zu einem Verstoß gegen das Gebot, die gegenwärtige Gesamtvergütung nicht für vergangene Honoraransprüche zu verwenden. Ferner hat die Beklagte darauf hingewiesen, der betroffene Zeitraum liege länger als vier Jahre zurück. Hier sei der Rechtsgedanke des § 44 Abs. 4 S. 1 SGB X heranzuziehen. Nach der letztgenannten Vorschrift werden Sozialleistungen nach den Vorschriften der besonderen Teile dieses Gesetzbuches längstens für einen Zeitraum bis zu vier Jahren vor der Rücknahme erbracht, wenn ein Verwaltungsakt mit Wirkung für die Vergangenheit zurückgenommen worden ist. Auch wenn es sich um keine Sozialleistungen handelt, bestehen keine rechtlichen Bedenken, den Rechtsgedanken auch im Zusammenhang mit einer etwaigen Aufhebung von Honorarbescheiden anzuwenden.
Diese Überlegungen werden den Anforderungen der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts in vollem Umfang gerecht (BSG, Urteil vom 17.09.2008, Az B 6 KA 28/07 R). Die Klägerin hat erst am 9.6.2016, also 5-6 Jahre nach Erhalt der Honorarbescheide für die Quartale 4/2009-4/2010 den Antrag nach § 44 Abs. 2 SGB X gestellt. Insofern ist der Vierjahreszeitraum bei weitem überschritten. Dagegen kann nicht eingewandt werden, die Beklagte sei verpflichtet gewesen, auf die Möglichkeit der Aufhebung bestandskräftiger Honorarbescheide nach § 44 Abs. 2 SGB X rechtzeitig, innerhalb des Vierjahreszeitraums hinzuweisen. Denn es gibt zwar in anderen Bereichen des Sozialrechts den Grundsatz, dass eine Beratungspflicht besteht und bei deren Verletzung der Zustand herzustellen ist, der bestehen würde, wenn die Pflichtverletzung nicht erfolgt wäre (vgl. BSG, Urteil vom 4.4.2006 – B 1 KR 5/05). Dieses Rechtsinstitut des „Sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs“ ist jedoch im Verhältnis des Vertragsarztes zur Kassenärztlichen Vereinigung nicht anwendbar. Denn es beruht auf dem besonderen Sozialrechtsverhältnis zwischen Sozialleistungsempfänger und Sozialleistungsträger (vgl. BSG, Urteil vom 6.3.2003, Az. B 4 RA 38/02 R). Im Übrigen ist es außergewöhnlich, wenn in Honorarbescheiden über einen langen Zeitraum, hier immerhin ursprünglich über acht Quartale, Abzüge in nicht unbeträchtlichem Umfang getätigt werden, ohne dass diese der Klägerin auffielen und sie gegen die Honorarbescheide Widersprüche einlegte. Dies lässt sich nur damit erklären, dass sich die Klägerin nicht in ausreichendem Umfang mit den Honorarbescheiden befasst hat. Dabei wäre es durchaus zumutbar gewesen, die Honorarbescheide ihrerseits zu überprüfen, zumal diese auf lediglich zwei Seiten die wesentlichen Informationen einschließlich der Zuflüsse und Abflüsse enthalten. Bei der Überprüfung hätte der Klägern auffallen müssen, dass Abzüge nach § 95d SGB V, also wegen Nichtvorliegen der Fortbildungsnachweise stattfanden.
Die Verfahrensweise der Beklagten, in den Fällen, in denen gegen die Honorarbescheide rechtzeitig Widersprüche eingelegt wurden, die Vertragsärzte ihrer Fortbildungsverpflichtung im Fünfjahreszeitraum nachkamen und der Nachweis später geführt wurde, keine Abzüge nach § 95d SGB V vorzunehmen, ist als sogenannte Übergangs- und Kulanzregelung rechtlich nicht zu beanstanden. Es handelt sich um eine gleichmäßige Verwaltungsübung, die dem Gleichheitssatz nach Art. 3 Grundgesetz entspricht. Diese Übergangsum Kulanzregelung kam auch der Klägerin zugute, indem in den Quartalen 1/11 und 2/11 keine Abzüge nach § 95d SGB V stattfanden.
Aus den genannten Gründen war die Klage abzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 VwGO.