Medizinrecht

Aktenzeichen  5 U 458/16

Leitsatz

1. Wird in einem Arzthaftungsprozess der Schadensersatzanspruch des Patienten auf unzureichende ärztliche Aufklärung einerseits und fehlerhafte Behandlung andererseits gestützt. so handelt es sich bei dem Klagebegehren in der Regel um zwei unterschiedliche Streitgegenstände (Anschluss an OLG Zweibrücken. MedR 2006. 281).
2. Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach § 126 SGB V definieren nicht. was nach § 630 f Abs. 2 Satz 1 BGB als aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlich anzusehen ist. Entspricht eine schriftliche oder bildliche Operationsdokumentation nicht den Anforderungen einer solchen Richtlinie (hier: der Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Arthroskopie). so kann allein hierauf eine Beweiserleichterung für den Patienten nicht gestützt werden.
3 Dass ein Befund erhoben werden muss, schließt nicht zwingend ein, dass er auch zu sichern (also aufzubewahren) ist. Entsprechend der für die medizinische Dokumentation geltenden Grundsätze müssen erhobene Befunde dann gesichert werden, wenn sie für das weitere Behandlungsgeschehen zur Verfügung stehen müssen. Allein das Interesse des Patienten, in einem etwaigen Rechtsstreit über ein Beweismittel zu verfügen, rechtfertigt die Annahme einer Befundsicherungspflicht nicht; diese dient nicht forensischen Zwecken. Aus § 630 f BGB ergibt sich nichts Anderes. (redaktioneller Leitsatz)

Verfahrensgang

22 O 891/13 2016-02-24 Endurteil LGAMBERG LG Amberg

Tenor

I. Die Berufung des Klägers gegen das Endurteil des Landgerichts Amberg vom 24.02.2016, Az.: 22 O 891/13, wird als unzulässig
verworfen, soweit sie sich gegen die Klageabweisung wegen Verneinung eines Aufklärungsfehlers richtet, im Übrigen wird sie zurückgewiesen.
II. Der Kläger trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.
III. Dieses Urteil sowie das vorbezeichnete Endurteil des Landgerichts Amberg sind ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar.
Der Kläger kann die Vollstreckung der Beklagten durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110% des zu vollstreckenden Betrages leistet.
IV. Die Revision wird nicht zugelassen.
Beschluss:
Der Streitwert wird für das Berufungsverfahren auf 47.202,63 € festgesetzt.

Gründe

Gründe: I.
Der Kläger nimmt die Beklagte auf Schadensersatz, auch in der Form von Schmerzensgeld, in Anspruch, weil ihm am 27.06.2012 im unmittelbaren Anschluss an eine Arthroskopie des rechten Kniegelenks eine Endoprothese in der Form einer unikondylären Schlittenprothese ohne hinreichende medizinische Indikation eingesetzt worden sei; infolgedessen sei die Beweglichkeit des rechten Kniegelenks erheblich und dauerhaft eingeschränkt, weshalb er auch seine Arbeitsstelle verloren habe.
Der Kläger wurde wegen Beschwerden im rechten Kniegelenk mehrmals Untersuchungen unterzogen; so erfolgte am 24.01.2012 eine Magnetresonanztomographie, am 29.02.2012 eine Arthroskopie und am 06.06.2012 eine erneute Magnetresonanztomographie. Daneben erfolgten klinische Untersuchungen durch die verschiedenen Ärzte, die der Kläger seit Januar 2012 wegen seiner Beschwerden aufsuchte.
Am 19.06.2012 stellte sich der Kläger in der Klinik der Beklagten wegen seiner anhaltenden Kniebeschwerden vor; dort wurde erneut eine klinische Untersuchung vorgenommen, ferner wurden Röntgenaufnahmen angefertigt. Einem Arztbrief des ärztlichen Direktors der Beklagten,, vom 20.06.2012 zufolge zeigten sich auf den Röntgenaufnahmen im Bereich der medialen Kondyle osteonekrotische Veränderungen. Er stellte die Verdachtsdiagnose eines Morbus Ahlbäck. Dem Kläger sei aufgrund der massiven Beschwerdeproblematik, des eindrücklichen radiologischen und des damit korrespondierenden klinischen Befundes zur zeitnahen Rearthroskopie und zur befundabhängigen Sanierung geraten worden. Je nach Befund sei über gelenkerhaltende Maßnahmen mit Ausräumung der Osteonekrose, Spongiosaplastik und MACT zu diskutieren, alternativ sei auch über kniekondyläre Schlittenprothesen gesprochen worden. Am 20.06.2012 unterzeichnete der Kläger einen Aufklärungsbogen betreffend die „Arthroskopie des Kniegelenkes“, in dem handschriftlich auf Seite 1 nach dem abgekürzten Wort „ggf.“ mit Spiegelstrichen „Knorpelentnahme zur MACT“, „Pridie-Bohrung“, „Knochentransplantation“, „Schlittenprothese“ aufgeführt sind. Mit seiner Unterschrift erklärte der Kläger gemäß dem vorgedruckten Text seine Einwilligung in den geplanten Eingriff und sein Einverständnis mit medizinisch erforderlichen, auch unvorhersehbaren, Erweiterungen des Eingriffs.
Am 27.06.2012 wurde die geplante Arthroskopie durchgeführt; im Zuge desselben Eingriffs erfolgte sodann die Implantation eines unikondylären Gelenkersatzes. Im Operationsbericht ist dazu vermerkt, im Zuge der Arthroskopie zeige sich erneut die Indikation zur Implantation eines unikondylären Ersatzes bestätigt. Eine detaillierte Darstellung des ArthroskopieBefundes enthält der Operationsbericht nicht.
Zur Begründung der auf Zahlung eines Schmerzensgeldes (Betragsvorstellung: 25.000,00 €) und materiellen Schadensersatzes in Höhe von 12.202,63 € nebst Zinsen sowie auf Feststellung der Ersatzpflicht für künftige materielle und immaterielle Schäden gerichteten Klage hat der Kläger geltend gemacht, die Implantation des Gelenkersatzes sei nicht veranlasst gewesen. Der Behandlungsdokumentation könne eine Begründung für das gelenkresezierende Vorgehen der Ärzte der Beklagten nicht entnommen werden. Es sei schon nicht ersichtlich, wie die Diagnose eines Morbus Ahlbäck gesichert worden sei. Die erhobenen klinischen Befunde gäben keinen Hinweis auf eine so schwerwiegende Gelenkproblematik, dass an einen Gelenkersatz hätte gedacht werden müssen. Auch die Röntgenaufnahmen vom 19.06.2012 zeigten die angeblich vorhandenen osteonekrotischen Veränderungen im Bereich der medialen Femurkondyle tatsächlich nicht. Vielmehr zeigten sich radiologisch keinerlei Hinweise auf eine Gonarthrose. Der Entschluss zur Endoprothesenimplantation stelle sich letztlich als völlig unverständlich dar. Dies gelte umso mehr, als der Kläger zum Zeitpunkt des Eingriffs erst 45 Jahre alt gewesen sei. Angesichts der Sprachschwierigkeiten des der deutschen Sprache nur ganz unzureichend mächtigen Klägers sei auch zu hinterfragen, ob sich der Kläger der Konsequenzen eines operativen Eingriffes bewusst gewesen sei. Die Folgen des Eingriffs seien für den Kläger überaus belastend. Der Kläger könne das rechte Knie nicht mehr belasten, er könne nicht knien, leide durchgehend unter Schmerzen und sei wetterfühlig; er habe seine Stelle als Arbeiter bei einer Feuerverzinkerei verloren. Ihm sei eine Rente wegen Erwerbsunfähigkeit bewilligt worden. Der Kläger habe sich auf den Eingriff eingelassen, weil er auf die Aussage des Chefarztes vertraut habe, der Einsatz einer Schlittenprothese führe nicht zu Bewegungseinschränkungen.
Bis zum September 2013, dem Zeitpunkt der Klageeinreichung, sei dem Kläger ein Verdienstausfall von 12.202,63 € entstanden, dies unter Berücksichtigung der ihm gewährten Rente. Überdies müsse der Kläger damit rechnen, dass er sich aufgrund der begrenzten Haltbarkeit von Knieendoprothesen noch mehrmals Revisionsoperationen unterziehen müsse.
Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten und hat Behandlungsfehler in Abrede gestellt. Die beim Kläger erhobenen Befunde, insbesondere der intraoperativ erhobene Arthroskopiebefund, hätten den Verdacht eines Morbus Ahlbäck bestätigt; als therapeutische Maßnahme sei nur die bereits zuvor mit dem Kläger besprochene Implantation der Teilendoprothese in Betracht gekommen. Mit diesem Vorgehen habe sich der hinreichend aufgeklärte Kläger ausdrücklich einverstanden erklärt. Eine verbale Dokumentation des Arthroskopiebefundes sei entbehrlich gewesen, weil die Beklagte bei einer Arthroskopie stets eine Fotodokumentation anfertige, die hinreichend aussagekräftig sei. Im weiteren Verlauf des Verfahrens hat sich allerdings herausgestellt, dass die Beklagte im Fall des Klägers eine solche Dokumentation nicht durchgeführt hatte, weil, wie die Beklagte sodann vortrug,
Derartiges dann unterbleibe, wenn die Arthroskopie zur Indikationsstellung einer Knieprothese führe.
Wegen der weiteren Einzelheiten des erstinstanzlichen Parteivorbringens sowie der vor dem Landgericht gestellten Anträge wird auf den Tatbestand des angefochtenen Endurteils (Bl. 244-252 d.A.) verwiesen.
Das Landgericht hat schriftliche Gutachten des Sachverständigen eingeholt und den Sachverständigen in der mündlichen Verhandlung angehört. Ferner hat es die Zeugen, Dr. und vernommen; auf die Vernehmung des Zeugen Dr., der die Operation am 27.06.2012 durchgeführt hatte, haben die Parteien verzichtet, nachdem der Zeuge mitgeteilt hatte, sich an Einzelheiten nicht mehr erinnern zu können. In der mündlichen Verhandlung hat die Beklagte ihren Beweisantrag allerdings erneuert.
Mit Endurteil vom 24.02.2016 hat sodann das Landgericht die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat das Landgericht im Wesentlichen ausgeführt, ein Behandlungsfehler der Beklagten liege nicht vor. Der Kläger habe nicht nachgewiesen, dass es für den Einsatz der Schlittenprothese an einer medizinischen Indikation gefehlt habe. Zwar gebe es in den Behandlungsunterlagen keine Beschreibung des Arthroskopiebefundes vom 27.06.2012; auch die vernommenen Zeugen hätten hierzu nichts beitragen können. Jedoch sei überwiegend wahrscheinlich, dass der intraoperative Befund dergestalt gewesen sei, dass er die gestellte Indikation für die Endoprothese gerechtfertigt habe. Dies ergebe sich aus den Ausführungen des Sachverständigen in Verbindung mit den von diesem ausgewerteten Kernspintomographie- und Röntgenbefunden. Zwar zeigten diese Bilder einen Morbus Ahlbäck nicht in einem Stadium, das eine Indikation für die Endoprothetik gerechtfertigt hätte. Jedoch könne sich intraoperativ das Ausmaß der Gelenkschädigung durchaus deutlich stärker dargestellt haben. Das Fehlen sowohl einer Befundbeschreibung wie einer Fotodokumentation stelle kein Dokumentationsversäumnis dar, das sich beweisrechtlich zu Gunsten des Klägers auswirke. Eine Dokumentation, die medizinisch nicht erforderlich sei, sei auch aus Rechtsgründen nicht geboten. So liege es im Fall des Klägers. Der Sachverständige habe dargelegt, dass unter medizinischen Gesichtspunkten die Dokumentation des Befundes im Operationsbericht genüge. Für einen Nachbehandler sei die Befundbeschreibung nicht relevant, da die Endoprothese bereits eingesetzt sei. Hieran – und nicht an dem präoperativen Befund – habe sich ein Nachbehandler zu orientieren.
Dem Kläger stehe auch unter dem Gesichtspunkt eines Aufklärungsfehlers kein Schadensersatzanspruch zu. Seine Sprachschwierigkeiten hätten sich nicht ausgewirkt, weil seine Ehefrau für ihn übersetzt habe. Das Landgericht sei davon überzeugt, dass dem Kläger von nicht mitgeteilt worden sei, er könne im Falle der Verwendung einer Schlittenprothese davon ausgehen, dass es nicht zu Bewegungseinschränkungen komme.
Bei seiner Anhörung habe der Kläger nämlich angegeben, habe ihm drei Alternativen der Behandlung geschildert und dazu gesagt, die Schlittenprothese sei die schlechteste Alternative. Der Kläger könne deshalb nicht angenommen haben, dass er sein Knie ohne Einschränkungen werde bewegen können.
Wegen der Einzelheiten der Urteilsbegründung wird auf die Entscheidungsgründe des Endurteils vom 24.02.2016 verwiesen.
Dieses Endurteil ist den Prozessbevollmächtigten des Klägers am 26.02.2016 zugestellt worden.
Mit Schriftsatz vom 07.03.2016, der am 08.03.2016 bei dem Oberlandesgericht Nürnberg eingegangen ist, hat der Kläger Berufung eingelegt; mit weiterem Schriftsatz vom 31.03.2016, am 02.04.2016 eingegangen, hat der Kläger das Rechtsmittel begründet.
Der Kläger verfolgt seine erstinstanzlich gestellten Anträge in vollem Umfang weiter. Zu Unrecht habe das Landgericht angenommen, dass ein Behandlungsfehler der Beklagten nicht vorliege und der Kläger ordnungsgemäß aufgeklärt worden sei. Vielmehr liege ein eindeutiger Verstoß gegen die Pflicht zur Dokumentation einer medizinisch gebotenen wesentlichen Maßnahme vor. Der Sachverständige habe ausgeführt, dass die Dokumentation der Beklagten eine retrospektive Überprüfung der Operation nicht zulasse. Darauf, ob die Dokumentation für einen Nachbehandler ausreiche, komme es nicht an. Sämtliche vorhandenen medizinischen Unterlagen ergäben keine Indikation für die Schlittenprothese. Der Schluss des Landgerichts, intraoperativ habe sich ein die Prothetik rechtfertigender Befund ergeben, entbehre deshalb einer tragfähigen Grundlage. Selbst der Sachverständige habe einen Morbus Ahlbäck lediglich in einer die Indikation nicht rechtfertigenden Ausprägung festgestellt. Der in dem Parallelverfahren gegen den Operateur der ersten Arthroskopie als Sachverständiger tätig gewordene habe dagegen die Diagnose eines Morbus Ahlbäck sogar ausgeschlossen. Aufgrund des Fehlens der Dokumentation sei eine Beweislastumkehr zu Gunsten des Klägers vorzunehmen; somit hätte die Beklagte den Nachweis der Indikation zu erbringen, was ihr nicht gelungen sei. Aufgrund der Sprachschwierigkeiten des Klägers sei auch eine ordnungsgemäße Aufklärung des Klägers in Frage zu stellen; dieser sei sich über die Konsequenz des operativen Eingriffs nicht im Klaren gewesen.
Der Kläger beantragt im Berufungsverfahren:
Unter Abänderung des am 24.2.2016 verkündeten Urteils des Landgerichts Amberg, 22 O 891/13, die Beklagte zu verurteilen,
1. an den Kläger ein Schmerzensgeld, dessen Höhe in das Ermessen des Gerichts gestellt wird, für den Zeitraum bis zur letzten mündlichen Verhandlung, nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz hieraus seit Rechtshängigkeit wegen der Folgen der Operation vom 26.6.2012 zu bezahlen.
2. an den Kläger 12.202,63 EUR nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz hieraus seit Rechtshängigkeit zu bezahlen.
3. Es wird festgestellt, dass die Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger sämtliche materiellen und immateriellen Schäden aus dem Ereignis vom 26.6.2012 zu erstatten, soweit sie nach der letzten mündlichen Verhandlung entstehen und nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergehen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Das Ersturteil sei weder in tatsächlicher noch in rechtlicher Hinsicht zu beanstanden. Insbesondere habe das Landgericht zu Recht die Dokumentation der Beklagten für ausreichend erachtet. Zweck der Dokumentation sei nicht die forensische Beweissicherung, sondern die Gewährleistung sachgerechter medizinischer Behandlung durch den Erstarzt und den weiterbehandelnden Arzt. Der Befund eines Morbus Ahlbäck, der sich intraoperativ gezeigt habe, sei im Operationsbericht vermerkt. Das habe vollständig ausgereicht. Eine nähere Beschreibung des Grades und des Ausmaßes der Knorpelschädigung sei dann nicht erforderlich, wenn – wie im Streitfallder geschädigte Knorpel am Ende des Eingriffs durch eine Prothese ersetzt werde. Dies habe der Sachverständige mit hinreichender Deutlichkeit begründet. Vorsorglich sei bereits erstinstanzlich zum Beweis der Indikation der Zeuge Dr. … benannt worden. Sollte die Dokumentation nicht für ausreichend gehalten werden, bedürfte es dessen Vernehmung.
Folgerichtig habe das Landgericht eine Beweislastumkehr zu Gunsten des Klägers verneint. Richtig seien auch die Ausführungen des Landgerichts zur Aufklärung des Klägers. Der Kläger führe hierzu in der Berufungsbegründung auch nicht weiter aus.
Wegen der weiteren Einzelheiten des zweitinstanzlichen Parteivorbringens wird auf die im Berufungsverfahren gewechselten Schriftsätze verwiesen.
Der Senat hat den Sachverständigen ergänzend angehört. Auf die Sitzungsniederschrift vom 10.03.2017 (Bl. 319-325 d.A.) wird diesbezüglich verwiesen.
II.
1. Die Berufung des Klägers gegen das klageabweisende Endurteil des Landgerichts Amberg vom 24.02.2016 ist fristgerecht eingelegt worden; zulässig ist das Rechtsmittel jedoch nur, soweit mit ihm die Verneinung eines Behandlungsfehlers angegriffen wird. Insoweit ist die Berufung ausreichend begründet worden. Im Übrigen, also hinsichtlich der Weiterverfolgung der Klage auch wegen eines Verstoßes gegen die ärztliche Aufklärungspflicht, fehlt es an einer den Anforderungen des § 520 Abs. 3 ZPO genügenden Begründung und ist die Berufung deshalb als unzulässig zu verwerfen ( § 522 Abs. 1 ZPO).
2. In dem zulässigen Umfang bleibt das Rechtsmittel jedoch ohne Erfolg. Zu Recht hat das Landgericht einen Behandlungsfehler der Beklagten verneint. Der Senat kann sich zwar den Erwägungen des Landgerichts nicht uneingeschränkt anschließen, ist mit ihm aber der Meinung, dass der Kläger der insoweit ihn treffenden Beweislast nicht genügt hat.
a) Nach der Behauptung des Klägers hätte ihm aufgrund der vorliegenden Befunde keine Knieendoprothese in der Form einer unikondylären Schlittenprothese eingesetzt werden dürfen. Die erhobenen Befunde hätten einen solchen schwerwiegenden Eingriff nicht gerechtfertigt. Demgegenüber hat das Landgericht die Überzeugung gewonnen, im Zuge der Arthroskopie vom 27.06.2012 habe sich ein Befund gezeigt, der die Indikation für den Einsatz einer Schlittenprothese gerechtfertigt habe (S. 7 des Urteils). An anderer Stelle (S. 6) heißt es allerdings nur, ein solcher Befund sei „überwiegend wahrscheinlich“. Nach Auffassung des Senats ist es freilich nicht einmal überwiegend wahrscheinlich, dass der nicht dokumentierte intraoperative Arthroskopiebefund die Indikation für die vorgenommene Prothetik ergeben hatte. Worauf sich die vom Landgericht gesehene überwiegende Wahrscheinlichkeit stützen soll, hat das Landgericht nicht nachvollziehbar begründet. Der Sachverständige ist unter Auswertung der MRT-Befunde sowie der Röntgenbilder zu der Einschätzung gelangt, dass bei dem Kläger ein Morbus Ahlbäck – eine aseptische Knochennekroseim Bereich der medialen Kondyle des betroffenen Kniegelenks vorgelegen habe, jedoch nicht in einem Stadium oder einer Ausprägung, das bzw. die eine Indikation zu einer Endoprothesenimplantation dargestellt hätte. Es handele sich den Bildern zufolge um ein Stadium III der fünf Stadien umfassenden Klassifizierung nach Aglietti. Zusätzlich könne im Bereich des medialen Gelenkspaltes eine zweitgradige Knorpelveränderung gesehen werden. Auch dieser Knorpelschaden stelle eine Indikation für die Endoprothese zunächst nicht dar. Allerdings könne sich das Ausmaß der Gelenkschädigung intraoperativ deutlich stärker dargestellt haben als dies aufgrund der präoperativen Befunde einzuschätzen gewesen sei. So könne sich bei der Arthroskopie ein dritt- bis viertgradiger Knorpelschaden gezeigt haben. Ein solcher möglicher Befund könne nachträglich mangels Dokumentation freilich nicht verifiziert werden. Die Wahrscheinlichkeit für das tatsächliche Antreffen einer schwerer wiegenden Knorpelschädigung im Vergleich zur präoperativen Diagnostik hat der Sachverständige in seinem Ergänzungsgutachten vom 08.06.2015 (Bl. 170-176 d.A.) unter Zugrundelegung der Ergebnisse einer im Jahr 2014 unter seiner Leitung durchgeführten Studie näher dargestellt. Diese Studie lasse die Einschätzung zu, dass das Risiko einer Fehleinschätzung eines tatsächlich drittgradigen (und damit einen Gelenkersatz indizierenden) Knorpelschadens als nur zweitgradig mit 31,2% zu bewerten sei. Handele es sich um einen Knorpelschaden im medialen Kompartiment, wie im Fall des Klägers, sei die Wahrscheinlichkeit der Fehleinschätzung noch höher. Der Senat hat den Sachverständigen hierzu näher befragt; dieser hat nun seine Aussage dahin präzisiert, dass auch unter Berücksichtigung des letztgenannten Umstandes die Wahrscheinlichkeit, dass das präoperative MRT-Bild den zutreffenden Läsionsgrad ausgewiesen habe, immer noch höher sei als diejenige, dass tatsächlich eine stärkere Schädigung bestanden habe. Unter Zugrundelegung der präoperativen Befunde, einschließlich der Vor-Arthroskopie am 29.02.2012, ist deshalb mit überwiegender Wahrscheinlichkeit anzunehmen, dass sich bei der streitgegenständlichen Arthroskopie am 27.06.2012 ein Befund gezeigt hat, der die dann vorgenommene Prothetik nicht indiziert hatte. Diese Betrachtung beruht, wie dargelegt, auf statistischen Werten. Die Erwägung, die Operateure der Beklagten hätten in dem statistisch wahrscheinlicheren Fall die Prothetik nicht vorgenommen, darf nicht angestellt werden, wenn es – wie im Streitfall – gerade darum geht, ob die Indikation zu Recht gestellt worden ist.
b) Da der Kläger als Patient den behaupteten Behandlungsfehler, hier also das Fehlen einer medizinischen Indikation für die vorgenommene Prothetik, nach dem Maßstab des § 286 ZPO zu beweisen hat und eine überwiegende Wahrscheinlichkeit des Fehlens der Indikation daher nicht genügt, könnte die Klage unter dem Gesichtspunkt eines Behandlungsfehlers nur Erfolg haben, wenn dem Kläger Beweiserleichterungen zugute kämen. Als Ansatzpunkt hierfür kommt ein Verstoß der Beklagten gegen die Pflicht zur Erhebung und Sicherung medizinischer Befunde und zur ordnungsgemäßen Aufbewahrung der Befundträger in Betracht. Ihrer Befunderhebungspflicht haben die Ärzte der Beklagten allerdings genügt. Sie haben, wie der Sachverständige es für erforderlich gehalten hat, vor der Durchführung der Prothetik eine Arthroskopie durchgeführt. Der Arzt ist aber auch verpflichtet, die von ihm erhobenen Befunde so zu sichern, dass sie für das weitere Behandlungsgeschehen zur Verfügung stehen und auch Klarheit über das Ergebnis der Befunderhebung schaffen können (sog. Befundsicherungspflicht; BGH, NJW 1996, 779 und 1589). Wird hiergegen verstoßen, kann also nicht mehr festgestellt werden, wie die zu sichernden Befunde ausgefallen waren, so kann zu Gunsten des klagenden Patienten eine Beweiserleichterung dahin eingreifen, dass das vom Patienten behauptete Ergebnis der Befunderhebung für den Rechtsstreit zugrunde gelegt werden kann, wenn ein solches Befundergebnis „hinreichend wahrscheinlich“ ist (so die „EKG-Entscheidung“ des BGH vom 13.02.1996, NJW 1996, 1589; weitergehend noch die „Gallenstein-Entscheidung“ des BGH vom 21.11.1995, NJW 1996, 779; siehe ferner: OLG Celle, Urteil vom 26.03.2007, 1 U 51/04; AHRS 6590/355 -hier zitiert nach JURIS-; OLG Köln, Beschluss vom 19.12.2012, 5 U 137/12, zitiert nach JURIS). Die für das Eingreifen der Beweiserleichterung erforderliche „hinreichende Wahrscheinlichkeit“ läge nach dem bisherigen Ergebnis der Beweisaufnahme wohl vor.
c) Der Senat kann jedoch nicht feststellen, dass die Arthroskopiebefunde vom 27.06.2012 hätten gesichert werden müssen, also entweder eine -möglicherweise nur in einem elektronischen Speichermedium vorhandene- Bilddokumentation anzufertigen gewesen wäre oder eine verbale Beschreibung der im Zuge der Arthroskopie vorgefundenen Kniebinnensituation hätte erfolgen müssen. Dass ein Befund erhoben werden muss, schließt nicht zwingend ein, dass er auch zu sichern (also aufzubewahren) ist. Entsprechend der für die medizinische Dokumentation geltenden Grundsätze müssen erhobene Befunde dann gesichert werden, wenn sie für das weitere Behandlungsgeschehen zur Verfügung stehen müssen (BGH, NJW 1996, 1589; siehe auch OLG Celle, Urteil vom 26.03.2007, a.a.O.). Allein das Interesse des Patienten, in einem etwaigen Rechtsstreit über ein Beweismittel zu verfügen, rechtfertigt die Annahme einer Befundsicherungspflicht nicht; diese dient nicht forensischen Zwecken. Aus § 630 f BGB ergibt sich nichts Anderes. Nach § 630 f Abs. 2 BGB umfasst die Dokumentationspflicht „sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse“. Somit entscheidet die medizinische Erforderlichkeit über das Bestehen einer Dokumentationspflicht, wie dies schon bisher ständige Rechtsprechung war (siehe etwa BGH, NJW 1999, 3408). Der Sachverständige hat dazu in seinem Gutachten vom 05.04.2014 (Bl. 85-115 d.A.) festgestellt, aus medizinischer Sicht genüge es, im Operationsbericht festzuhalten, dass Befunde gefunden worden seien, die die Indikation für die Schlittenprothese bestätigten. Eine genauere Beschreibung der Befunde erscheine für das postoperative Behandlungsregime nicht erforderlich. Da nach dem Einsetzen der Schlittenprothese der Gelenkknorpel in dem betreffenden Kompartiment nicht mehr vorhanden ist, leuchtet ein, dass für einen Nachbehandler das Ausmaß der zuvor bestehenden Knorpelschädigung keinerlei Bedeutung mehr hat. Daraus hat das Landgericht den naheliegenden Schluss gezogen, dass die Arthroskopiebefunde nicht im Einzelnen dokumentiert werden mussten. Nicht befasst hat sich das Landgericht mit den Erläuterungen des Sachverständigen zum Inhalt der Richtlinie des gemeinsamen Bundesausschusses über Kriterien zur Qualitätsbeurteilung arthroskopischer Operationen nach § 136 Abs. 2 SGB V; nach dieser Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Arthroskopie, die zum Zeitpunkt der streitgegenständlichen Operation bereits in Kraft war, hätte es einer detaillierten Beschreibung des pathologischen Gelenkbefundes in einer schriftlichen Dokumentation bedurft, ferner wird eine bildliche Dokumentation gefordert. Der Zweck dieser Dokumentationen nach der genannten Richtlinie besteht, wie bereits ihr Name sagt, darin, eine Qualitätsbeurteilung arthroskopischer Operationen zu ermöglichen. Nach § 135 a Abs. 1 SGB V sind die Leistungserbringer zu Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet. Nach Abs. 2 der Vorschrift sind zugelassene Krankenhäuser verpflichtet, sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen zur Qualitätssicherung zu beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern. Welche Maßnahmen im Einzelnen dies zu sein haben, bestimmen die nach § 136 Abs. 1 SGB V zu erlassenden Richtlinien. Wenn auch die Anforderungen dieser Richtlinien somit die Qualität der medizinischen Leistungen sichern und weiterentwickeln sollen und damit nicht nur dem Interesse der Krankenkassen, die für diese Leistungen aufzukommen haben, sondern -zumindest mittelbar – auch dem Interesse des Patienten an guter Behandlung dienen, definieren sie jedenfalls nach Auffassung des Senats aber nicht das, was gem. § 630 f Abs. 2 Satz 1 BGB als aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlich anzusehen ist. Deshalb kann auch aus der Qualitätsbeurteilungsrichtlinie nicht abgeleitet werden, dass aus medizinischer und haftungsrechtlicher Sicht ein pathologischer Gelenkbefund, der sich bei einer Arthroskopie ergeben hat, im Einzelnen zu dokumentieren ist unabhängig davon, ob dieser Befund für die Weiterbehandlung noch eine Bedeutung erlangen kann. Auch in der Begründung des Entwurfs eines Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten (Bundestags – Drucksache 17/10488) heißt es zu § 630 f BGB, die Dokumentation diene in erster Linie dem Zweck, durch die Aufzeichnung des Behandlungsgeschehens eine sachgerechte therapeutische Behandlung und Weiterbehandlung zu gewährleisten (S. 25 der erwähnten Drucksache; die Begründung bezieht sich ausdrücklich auf eine Entscheidung des BGH in NJW 1988, 762). Unter den weiteren Zwecken der Dokumentation ist dort zwar auch aufgeführt „die Wahrung der Persönlichkeitsrechte des Patienten, die durch die Pflicht des Behandelnden, Rechenschaft über den Gang der Behandlung zu geben, erreicht wird“. Aus dieser Funktion der Dokumentation, dem Patienten Rechenschaft über den Gang der Behandlung zu geben, kann aber nicht abgeleitet werden, dass Befundergebnisse im Detail festzuhalten sind, auch wenn es auf sie für die weitere Behandlung nicht mehr ankommt. Eine solche Interpretation wäre weder vom Wortlaut des Gesetzestextes gedeckt noch entspräche sie der erklärten Absicht des Gesetzgebers, das bisherige Richterrecht – insbesondere die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs – zur Arzthaftung zu kodifizieren, ohne weitere Beweiserleichterungen zugunsten des Patienten einzuführen (S. 9 der zitierten Begründung des Entwurfs, BT-Drucksache 17/10488).
Bei der Anhörung durch den Senat hat der Sachverständige zur Üblichkeit einer ausführlicheren Beschreibung arthroskopischer Befunde -auch in der Form einer Bilddokumentationzwar dargelegt, mittlerweile sei die Erstellung einer Bilddokumentation, die für den Operateur keinen wesentlichen Mehraufwand bedeute, allgemein üblich geworden, und zwar auch dann, wenn sich an die Arthroskopie sofort eine Prothesenimplantation anschließe; diese Aussage gelte auch schon für das Jahr 2012. Der Sachverständige hat allerdings auch hierbei -insoweit nicht protokolliertausgeführt, dass diese allgemeine Üblichkeit nicht mit einer medizinischen Erforderlichkeit gleichgesetzt werden könne. Mit der Verwendung des Begriffs „Standard“ bei der Protokollierung dieser Aussage sollte deshalb nicht auf den „medizinischen Standard“ – im Sinne des Inbegriffs der als gültig angesehenen Behandlungsregeln – Bezug genommen werden.
Aufgrund der vorstehenden Erwägungen teilt der Senat die Auffassung des Landgerichts, dass es im Fall des Klägers einer detaillierten Befundbeschreibung (verbal oder bildlich) hinsichtlich des Arthroskopiebefundes vom 27.06.2012 nicht bedurfte, so dass aus dem Fehlen einer entsprechenden Dokumentation Beweiserleichterungen wegen Verletzung der Befundsicherungspflicht nicht abgeleitet werden können. Da anzunehmen ist, dass sich die Arthroskopie nicht nur auf das mediale Kompartiment beschränkt hat, in dem anschließend die unikondyläre Schlittenprothese eingesetzt wurde, mag zwar hinsichtlich des lateralen Kompartiments für einen Nachbehandler noch ein Interesse an den arthroskopischen Befundergebnissen bestehen. Für die Frage, ob die Einsetzung der Schlittenprothese indiziert war, spielt dies aber keine Rolle.
3. Die Berufung ist unzulässig, soweit mit ihr auch die Auffassung des Landgerichts angegriffen wird, der Kläger sei hinreichend aufgeklärt worden. Die Berufungsbegründung läßt zwar den Anfechtungswillen des Klägers (auch) insoweit hinreichend erkennen. Jedoch fehlt es an einer den Anforderungen des § 520 Abs. 3 ZPO genügenden Berufungsbegründung.
a) In der höchstrichterlichen Rechtsprechung ist bislang offen gelassen worden, ob es sich bei dem Anspruch wegen unzureichender ärztlicher Aufklärung einerseits und dem Anspruch wegen fehlerhafter Behandlung andererseits um unterschiedliche Streitgegenstände handelt (BGH, NJW-RR 2007, 414). Für die Annahme selbständiger Streitgegenstände hat sich das OLG Zweibrücken in einem Urteil vom 11.10.2005 (OLGR Zweibrücken 2006, 154; MedR 2006, 218) ausgesprochen. Es handele sich, wenn der Schadensersatzanspruch des Patienten sowohl auf Behandlungsfehler wie auch auf Aufklärungsfehler gestützt werde, um mehrere prozessuale Ansprüche, weshalb, wenn beide auch zum Gegenstand eines Berufungsverfahrens gemacht werden sollten, eine Berufungsbegründung gemäß § 520 ZPO für jeden Anspruch nötig sei. Dass im Falle des Vorliegens mehrerer prozessualer Ansprüche hinsichtlich jedes einzelnen hiervon eine – fristgerechte – Berufungsbegründung nach dem Maßstab des § 520 Abs. 3 ZPO erfolgen muss, um dem Berufungsgericht eine sachliche Prüfung sämtlicher prozessualen Ansprüche zu ermöglichen, steht außer Frage (s. nur BGHZ 22, 272 sowie BGH WM 1977, 941; ebenso BAG NJW 2008, 3372; Zöller-Heßler, 31. Aufl., Rz. 27, 37 zu § 520 ZPO; Müller-Rabe, NJW 1990, 283 unter Fehlt es bezüglich einzelner Streitgegenstände an einer solchen Begründung, ist das Rechtsmittel insoweit unzulässig (BGH, BAG aaO). Der Senat hat sich in einem Urteil vom 11.01.2013 (5 U 1025/12) unter einem anderen Gesichtspunkt, nämlich dem der Rechtskraftwirkung, der Auffassung des OLG Saarbrücken hinsichtlich des Vorliegens mehrerer Streitgegenstände angeschlossen. Letzteres bedeutet für den Streitfall, dass die bloße Erwähnung der angeblich fehlerhaften Aufklärung in der Berufungsbegründung ohne jegliche Darlegung, weshalb die Auffassung des Erstgerichts hierzu nicht zutreffe, nicht genügt, um auch einen etwaigen Aufklärungsfehler zum sachlichen Gegenstand des Berufungsverfahrens zu machen. Mehr enthält die Berufungsbegründung im Streitfall aber nicht. Der Kläger bezeichnet eingangs der Berufungsbegründung (auch) die Auffassung des Landgerichts zur ordnungsgemäßen Aufklärung des Klägers als rechtsirrig und kommt nach Darlegungen zum Behandlungsfehler lediglich in der Weise auf das Aufklärungsthema zurück, dass er meint, die ordnungsgemäße Aufklärung des Klägers sei in Anbetracht der Sprachschwierigkeiten „in Frage zu stellen“. Auch wenn dies dahin verstanden wird, dass eine ordnungsgemäße Aufklärung tatsächlich verneint werden solle, fehlt es an jeglicher Auseinandersetzung mit der Begründung des Landgerichts, das sich zu den Sprachschwierigkeiten des Klägers geäußert, sie aber nicht für wesentlich erachtet hat, weil dem Kläger der Inhalt der ärztlichen Erläuterungen durch seine Ehefrau übersetzt worden sei und die Anhörung des Klägers in der mündlichen Verhandlung gezeigt habe, dass der Kläger durchaus verstanden habe, um welchen Eingriff es gehe.
Der Senat hält an der mit dem erwähnten Urteil vom 11.01.2013 geäußerten Auffassung zur Selbständigkeit der Streitgegenstände fest. Wenn auch der Bundesgerichtshof in der zitierten Entscheidung vom 05.12.2006 -bei der es sich um das Revisionsurteil zu dem Fall des OLG Zweibrücken handeltdiese Frage ausdrücklich offen gelassen hat (ebenso, wenn auch nicht ausdrücklich, in der neueren Entscheidung vom 8.11.2016, NJW 2017, 949, zur selbständigen Verjährung; s. auch OLG Karlsruhe, Urteil vom 8.8.2012, 7 U 128/11, zitiert nach juris), hat er in der Sache die Auffassung des OLG Zweibrücken gebilligt, indem er ausgeführt hat, dass sich die Berufungsbegründung grundsätzlich auf alle Teile des Urteils erstrecken muss, hinsichtlich derer eine Änderung beantragt wird, und dass sich der Rechtsmittelführer, wenn er das angefochtene Urteil insgesamt (hier also hinsichtlich der Verneinung des Behandlungsfehlers und der Verneinung eines Aufklärungsfehlers) in Frage stellen will, sich nicht nur mit einem Berufungsgrund befassen darf, der nicht den ganzen Streitstoff betrifft. Das kann nichts anderes bedeuten, als dass eine Berufungsbegründung nach dem Maßstab des § 520 Abs. 3 ZPO auch hinsichtlich des gesamten Streitstoffes vorliegen muss (so auch Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht. 7. Aufl., S. 392 f.). Die in dem zitierten Urteil vom Bundesgerichtshof gebrauchte Formulierung (unter Rdz. 12 der Wiedergabe bei JURIS), zwar müsse der Berufungskläger nicht zu allen vom Erstgericht zu seinem Nachteil beurteilten Streitpunkten in der Berufungsbegründung Stellung nehmen, jedoch gelte dies nur, „soweit der zugrundeliegende Streitstoff aufgrund einer form- und fristgerecht eingelegten und begründeten Berufung Gegenstand des Berufungsverfahrens geworden“ sei, lässt nach Auffassung des Senats ein anderes Verständnis nicht zu. So hat es ersichtlich auch das BAG gesehen, andernfalls wäre das Zitat in BAG NJW 2008, 3372 nicht verständlich. Folgerichtig muss dann, wenn der Berufungsführer zwar zum Ausdruck bringt, das Ersturteil hinsichtlich der Verneinung beider Haftungstatbestände anfechten zu wollen, es an einer ausreichenden Berufungsbegründung hinsichtlich eines der Haftungstatbestände aber fehlen läßt, die Berufung insoweit als unzulässig verworfen werden (so ausdrücklich BAG aaO.; im Falle des OLG Zweibrücken bedurfte es der Teilverwerfung nicht, weil schon kein erkennbarer Anfechtungswille bezüglich der Klageabweisung mangels Behandlungsfehlers vorlag, so dass sich der BGH mit der Feststellung begnügen konnte, der Behandlungsfehlervorwurf sei nicht Streitstoff des Berufungsverfahrens geworden). Daraus folgt für den Streitfall, dass sich der Senat mit der Aufklärungsrüge nicht zu befassen hat, vielmehr die Berufung insoweit zu verwerfen ist. Im Hinblick auf die Anmerkung von Prütting (MedR 2007, 722, 724) zu dem Urteil des BGH vom 5.12.2006 bemerkt der Senat, dass dieses dem Kläger möglicherweise schwer verständliche Ergebnis auch auf der Grundlage der Rechtsauffassung des Senats durchaus hätte vermieden werden können.
III.
Der Kläger hat die Kosten des erfolglosen Berufungsverfahrens gemäß § 97 Abs. 1 ZPO zu tragen.
Die übrigen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 708 Nr. 10, 711, 709 ZPO.
Die Revision wird nicht zugelassen, da die Voraussetzungen des § 543 Abs. 2 Satz 1 ZPO nicht erfüllt sind. Der Senat weicht, soweit für ihn ersichtlich, weder von höchstrichterlicher noch obergerichtlicher Rechtsprechung ab.