Medizinrecht

Aktenzeichen  14 BV 17.1251

Leitsatz

1. In der vom 1.10.2014 bis zum 31.8.2017 geltenden Fassung des § 28 Abs. 2 BayBhV ist dessen Satz 1 lex specialis gegenüber Satz 2, und zwar auch soweit eine DRG-Fallpauschale für psychische oder psychosomatische Erkrankungen existiert und vom Grouper angesteuert wird; auf die Abrechnungspraxis der nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser kommt es dabei nicht an. (Rn. 21 – 29)
2. § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV in der vom 1.10.2014 bis zum 31.8.2017 geltenden Fassung ist dahin auszulegen, dass der Begriff „Bewertungsrelation“ sich auf das Gesamtergebnis aller in Teil a) des Fallpauschalenkatalogs bei der jeweiligen Fallpauschale genannten Bewertungsrelationen bezieht, so dass etwa auch Langliegerzuschläge zu gewähren sind. (Rn. 39)

Verfahrensgang

B 5 K 15.971 2017-04-11 Urt VGBAYREUTH VG Bayreuth

Tenor

I. Das Urteil des Bayerischen Verwaltungsgerichts Bayreuth vom 11. April 2017 wird aufgehoben.
II. Der Beklagte wird verpflichtet, unter Abänderung des Bescheids des Landesamts für Finanzen vom 18. November 2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 27. November 2015 über den Beihilfeantrag des Klägers vom 27. Oktober 2015 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Bayerischen Verwaltungsgerichtshofs neu zu entscheiden.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
III. Die Berufung wird im Übrigen zurückgewiesen.
IV. Von den Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen tragen der Kläger 54% und der Beklagte 46%.
V. Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Der jeweilige Kostenschuldner darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des jeweils zu vollstreckenden Betrags abwenden, falls nicht der jeweilige Kostengläubiger vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
VI. Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe

Die Berufung des Beklagten hat teilweise Erfolg. Zwar steht dem Kläger ein Beihilfeanspruch nicht in dem vom Verwaltungsgericht angenommenen, wohl aber in einem über den im Beihilfebescheid festgesetzten Betrag hinausgehenden Umfang zu, der seinerseits hinter dem klägerischen Begehren zurückbleibt. Das Urteil des Verwaltungsgerichts war daher aufzuheben und der Beklagte zu verpflichten, über den Beihilfeantrag des Klägers unter Beachtung der Rechtsauffassung des Bayerischen Verwaltungsgerichtshofs neu zu entscheiden. Im Übrigen war die Klage abzuweisen.
1. Der ursprüngliche Klageantrag der Klageschrift ist bereits in erster Instanz zulässig im Klagebegründungsschriftsatz erweitert und sodann in der verwaltungsgerichtlichen Verhandlung in einen Verbescheidungsantrag umgestellt worden (§ 264 Nr. 2 ZPO i.V.m. § 173 VwGO). Auch im Rahmen der umgestellten Klage betrifft das klägerische Begehren die Frage, ob der Kläger verlangen kann, ihm anstatt der im Beihilfebescheid festgesetzten 638,63 € eine Beihilfe i.H.v. 2.268,00 € zu bewilligen, so dass letztlich 1.629,37 € als Differenz dieser Beträge streitgegenständlich sind. Weil seitens des Klägers aber nur eine Verbescheidung beantragt ist, kommt auch nur eine Verbescheidung in Betracht (§ 125 Abs. 1 Satz 1, § 88 i.V.m. § 113 Abs. 5 VwGO).
Die Klage bezieht sich dabei ausschließlich auf die Rechnung vom 22. Oktober 2015, weshalb als Prüfungsmaßstab allein auf das im Zeitpunkt der Rechnungstellung in Kraft befindliche bayerische Beihilferecht abzustellen ist (vgl. BVerwG, U.v. 8.11.2012 – 5 C 4.12 – NVwZ-RR 2013, 192 Rn. 12 m.w.N.).
2. Der geltend gemachte Beihilfeanspruch nach § 28 Abs. 2 Satz 2 BayBhV scheitert entgegen dem Einwand des Beklagten nicht daran, dass keine Genehmigung als Privatnervenklinik vorliegt. Denn durch das aktenkundige Schreiben des gewerberechtlich zuständigen Landratsamts vom 24. Oktober 2016 ist klargestellt, dass eine einschränkungslose gewerberechtliche Genehmigung vorliegt, die von der Einführung der vorliegend angewandten Behandlungsmethoden nicht betroffen ist. Es muss deshalb vorliegend nicht untersucht werden, inwieweit die Beihilfeverwaltung und die diese überprüfende Verwaltungsgerichtsbarkeit überhaupt befugt sind, die gewerberechtliche Wirksamkeit oder gar Rechtmäßigkeit gewerberechtlicher Genehmigungen für Krankenhäuser anlässlich eines beihilferechtlichen Verwaltungsverfahrens, an dem die Kliniken regelmäßig nicht beteiligt sind, zu überprüfen und Beihilfeansprüche davon abhängig zu machen.
3. Der genannte Beihilfeanspruch lässt sich auch nicht mit dem Argument des Beklagten verneinen, der Klinik fehle die gemäß §§ 11, 12 BayBhV erforderliche Qualifikation für die Abrechnung der GOÄ-Nummern 861 bis 865, 870 und 871. Denn diese Nummern sind – wie klägerseits zutreffend eingewandt – mit der vorliegend allein streitgegenständlichen Rechnung vom 22. Oktober 2015 nicht abgerechnet worden. Es kann deshalb vorliegend dahinstehen, ob §§ 11, 12 BayBhV im Zusammenhang mit Beihilfeansprüchen für stationäre Behandlungskosten überhaupt anwendbar sind, obwohl § 8 Satz 1 Nr. 2 BayBhV, der §§ 9 bis 13 BayBhV in Bezug nimmt, sich explizit nur auf „ambulante“ Leistungen bezieht.
4. Entgegen der vom Beklagten im Berufungsverfahren vertretenen Auffassung kommt es nach den Veröffentlichungen des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI), das gemäß § 295 Abs. 1 Satz 2 und 4 SGB V zur Formulierung der Klassifikation bei Diagnosen und Prozeduren berufen ist, und dessen Perspektive dem DRG-Fallpauschalenkatalog zugrunde liegt, auf den § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV gerade verweist, für die Subsumtion des § 28 Abs. 2 BayBhV nicht auf die Diagnose des einweisenden Arztes, sondern auf die Schlussdiagnose des behandelnden Klinikums an (DIMDI, Basiswissen Kodieren, Stand 2010, abrufbar auf www.dimdi.de, S. 26; vgl. zur sog. objektiven ex-post-Betrachtung auch BSG, U.v. 5.7.2016 – B 1 KR 40/15 R – NZS 2016, 903 Rn. 14 ff.). Es ist deshalb aufgrund der maßgeblichen Erkenntnisse der Klinik am Ende der Behandlung, und zwar entsprechend der Hauptdiagnose der Klinik von einer psychosomatischen Erkrankung auszugehen, wie sie auch die Beihilfeverwaltung im Verwaltungsverfahren bei der Bedienung des Groupers zugrunde gelegt hat, wobei keiner der Beteiligten in Frage gestellt hat, dass die Gruppierung fehlerfrei gehandhabt worden ist.
5. Hinsichtlich der somit anzunehmenden psychosomatischen Erkrankung und Behandlung richtet sich der Beihilfeanspruch des Klägers – anders als vom Verwaltungsgericht und der Klagepartei angenommen – nicht nach § 28 Abs. 2 Satz 2 BayBhV, sondern nach § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV, weil die Anwendung des dort in Bezug genommenen Teils a) des DRG-Fallpauschalenkatalogs in der seinerzeit gültigen Fassung unter Verwendung des entsprechenden Groupers zur Einschlägigkeit der Fallpauschale U64Z führt.
5.1. Für diese Auslegung spricht zunächst der klare Wortlaut des § 28 Abs. 2 Satz 2 BayBhV, der explizit nur „bei allen anderen Indikationen“ gilt, was sich von der systematischen Stellung her nur auf § 28 Abs. 2 Satz 1 BayBhV beziehen kann. § 28 Abs. 2 Satz 2 BayBhV ist also von seinem Wortlaut her nur anwendbar, wenn die jeweilige Indikation nicht von § 28 Abs. 2 Satz 1 BayBhV umfasst ist. Deshalb ist stets zunächst zu klären, ob ein Fall von § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV vorliegt. Dieses schon vom Wortlaut des § 28 Abs. 2 Satz 2 BayBhV vorgezeichnete Auslegungsergebnis wird dadurch bestätigt, dass § 28 Abs. 2 Satz 1 BayBhV auf alle Indikationen bezogen ist, die bei einer Behandlung in einem Krankenhaus nach § 28 Abs. 1 BayBhV i.V.m. § 108 SGB V vom DRG-Fallpauschalenkatalog „erfasst wären“. Die Verwendung des Konjunktivs deutet darauf hin, dass der Verordnungsgeber insoweit gerade nicht auf die tatsächliche Abrechnungspraxis abstellt. Außerdem spricht auch § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV für die besagte Auslegung. Denn der Umstand, dass dort weder auf den einheitlichen Basisfallwert i.S.v. § 10 Abs. 9 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntG), der im Jahr 2015 3.231,20 € betrug, noch auf die für die praktisch bei Krankenhäusern nach § 108 SGB V maßgeblichen Landesbasisfallwerte, sondern statt dessen auf die obere Korridorgrenze i.S.v. § 10 Abs. 9 KHEntgG, die im Jahr 2015 3.311,98 € betrug, Bezug genommen wird, zeigt, dass es sich um eine pauschalierende Regelung handelt. Gerade dieser deutlich erkennbare Wille des Beihilfeverordnungsgebers zur Pauschalierung würde relativiert, wenn statt dessen eine im Wortlaut der im Jahr 2015 gültigen Fassung des § 28 Abs. 2 BayBhV nicht angelegte Unterscheidung zwischen somatischen und psychischen/psychosomatischen Erkrankungen zum zentralen Abgrenzungskriterium zwischen Satz 1 und Satz 2 gemacht würde.
Dass sich durch eine solche Auslegung der Anwendungsbereich des § 28 Abs. 2 Satz 2 BayBhV verkleinert, ist vom bayerischen Beihilfeverordnungsgeber gerade so gewollt und deshalb – entgegen der Ansicht des Verwaltungsgerichts und der Klagepartei – kein Argument für eine vom klaren Wortlaut des § 28 Abs. 2 BayBhV abweichende Auslegung.
An diesem Auslegungsergebnis ändert es entgegen der Auffassung der Klagepartei nichts, dass aufgrund von § 1 Nr. 15 i.V.m. § 2 der Änderungsverordnung vom 12. Oktober 2018 (GVBl S. 794) seit 1. Januar 2019 in § 28 Abs. 2 Satz 3 BayBhV auf den „Gesamtbetrag des Basis- und des Abteilungspflegesatzes“ abgestellt wird, während die in der Vorgängerregelung des § 28 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 BayBhV enthaltene Formulierung „…allgemeinen Krankenhausleistungen bis zur Höhe der entsprechenden tagesgleichen Pflegesätze im nächstgelegenen geeigneten Krankenhaus der Maximalversorgung…“ nicht mehr enthalten ist. Denn diese Änderung ist nicht mit Rückwirkung für den hier maßgeblichen Zeitpunkt der vorliegenden Rechnungstellung versehen worden. Hinzu kommt, dass auch die seit 1. Januar 2019 geltende Neufassung unverändert die einleitende Wendung „…bei allen anderen Indikationen…“ enthält. Es muss vorliegend nicht abschließend beurteilt werden, ob damit die besagte Spezialität des § 28 Abs. 2 Satz 1 BayBhV unverändert fortbesteht. Jedenfalls sprechen die genannten Aspekte dagegen, die besagte Auslegung der im Jahr 2015 geltenden Fassung des § 28 Abs. 2 BayBhV angesichts der seit 1. Januar 2019 geltenden Änderung zu modifizieren.
5.2. Anders als vom Verwaltungsgericht angenommen ist nicht entscheidend, ob bei hypothetischer Betrachtung eines nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses eine Abrechnung nach der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) erfolgt wäre. Denn Ausgangspunkt der Auslegung ist die Eigenständigkeit des Beihilferechts gegenüber dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung (vgl. auch § 6 Abs. 1 Nr. 2 SGB V). Allein der Beihilfegesetz- bzw. -verordnungsgeber entscheidet, ob und in welchem Umfang im Rahmen des Beihilferechts auf Vorschriften aus dem Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung Bezug genommen wird. Deshalb kommt dem Wortlaut des § 28 Abs. 2 Satz 2 BayBhV, der – wie auch die in § 28 Abs. 2 Satz 1 BayBhV verwandte konjunktivische Formulierung „…erfasst wären…“ – klar für eine Vorrangigkeit des § 28 Abs. 2 Satz 1 BayBhV spricht (siehe Nr. 5.1.), größeres Gewicht zu als vom Verwaltungsgericht angenommen. Es ist deshalb nicht entscheidend, ob in einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus nach Pflegesätzen im Sinne der Bundespflegesatzverordnung abgerechnet wird, wenn der bayerische Beihilfeverordnungsgeber dem kein maßgebliches Gewicht beimisst, wie es – wie gezeigt – jedenfalls nach der im Jahr 2015 gültigen Fassung der Bayerischen Beihilfeverordnung der Fall war. Es muss deshalb im vorliegenden Kontext auch nicht entschieden werden, ob entgegen der Ansicht des Verwaltungsgerichts ein Rückgriff auf § 28 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 BayBhV bei psychischen oder psychosomatischen Behandlungen jedenfalls dann ausgeschlossen wäre, wenn die jeweilige Privatklinik – wie vorliegend – nicht unter § 1 Abs. 1 Satz 1 BPflV fällt und auch keine selbständige Abteilung i.S.v. § 1 Abs. 1 Satz 2 BPflV „für die Fachgebiete Psychiatrie und Psychotherapie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (psychiatrische Einrichtungen)“ oder „für die Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (psychosomatische Einrichtungen)“ hat.
5.3. Auch Verfassungsrecht gebietet keine andere Auslegung des § 28 Abs. 2 BayBhV.
5.3.1. Art. 33 Abs. 5 GG ist nicht verletzt.
Ausgangspunkt ist dabei die Erkenntnis, dass die Beihilfe selbst in ihrer gegenwärtigen Gestalt nicht zu den hergebrachten Grundsätzen des Berufsbeamtentums gehört (BVerfG, B.v. 7.11.2002 – 2 BvR 1053/98 – BVerfGE 106, 225/232). Auch die zu den hergebrachten Grundsätzen gehörende Fürsorgepflicht des Dienstherrn gebietet nicht eine lückenlose Erstattung jeglicher Aufwendungen (BVerfG, B.v. 7.11.2002 a.a.O. S. 233). Dabei ist das zugehörige Alimentationsprinzip erst dann verletzt, wenn die Krankenversicherungsprämien, die zur Abwendung von krankheitsbedingten und nicht von der Beihilfe ausgeglichenen Belastungen erforderlich sind, einen solchen Umfang erreichen würden, dass der angemessene Lebensunterhalt nicht mehr gewährleistet wäre, wobei die Lösung insoweit allerdings nicht im Beihilfe-, sondern im Besoldungs- und Versorgungsrecht zu sehen wäre (BVerfG, B.v. 7.11.2002 a.a.O. S. 233). Inhaltlich darf zwar aus Fürsorgegesichtspunkten der Maßstab des medizinisch Gebotenen nicht unterschritten werden – eine lückenlose Erstattung aller Kosten ist aber nicht geboten (BVerwG, U.v. 13.12.2012 – 5 C 3.12 – ZBR 2013, 249 Rn. 19 f.). Insbesondere ist der Dienstherr nicht verpflichtet, die Beihilfevorschriften so auszugestalten, dass die Wahl des Krankenhauses durch den Beamten für diesen immer wirtschaftlich neutral ausfällt (BVerwG, B.v. 19.8.2009 – 2 B 19.09 – juris Rn. 7).
Dem wird § 28 BayBhV gerecht, weil er den Beihilfeberechtigten jedenfalls insoweit eine angemessene Kostenerstattung sichert, als diese sich in Krankenhäusern i.S.v. § 108 SGB V behandeln lassen können. Zwar sind nach dem gegenwärtigen System Aufwendungen nicht ausschließbar, wenn der absehbare Erfolg einer Maßnahme von existenzieller Bedeutung oder notwendig ist, um wesentliche Verrichtungen des täglichen Lebens erledigen zu können (BVerwG, U.v. 28.5.2008 – 2 C 1.07 – NVwZ 2008, 1380 Rn. 26 m.w.N.), so dass es unzulässig wäre, es bei der in § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV vorgesehenen Deckelung zu belassen, wenn im Einzelfall eine für eine beihilfeberechtigte Person medizinisch notwendige Behandlung ausschließlich in einer Privatklinik, nicht dagegen in einem Krankenhaus i.S.v. § 108 SGB V i.V.m. § 28 Abs. 1 BayBhV verfügbar sein sollte. Jedoch könnte dieser verfassungsrechtlichen Problematik über eine verfassungskonforme Auslegung des § 49 Abs. 2 BayBhV Rechnung getragen werden. Der vorliegende Fall gibt allerdings keinen Anlass, dem weiter nachzugehen, weil nicht ansatzweise vorgetragen oder ersichtlich ist, dass die Privatklinik eine medizinisch notwendige Leistung angeboten haben könnte, die in keinem der Krankenhäuser i.S.v. § 108 SGB V gleichwertig verfügbar gewesen wäre.
5.3.2. Auch der Gleichheitssatz steht der in § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV vorgesehenen Deckelung hinsichtlich der von Privatkliniken in Rechnung gestellten Kosten nicht entgegen.
Es ist zunächst zu sehen, dass die Deckelung der Erstattungsmöglichkeiten von Privatkliniken keines der in Art. 3 Abs. 2 GG (vgl. etwa BVerwG, U.v. 31.1.2002 – 2 C 1.01 – NJW 2002, 2045) oder Art. 3 Abs. 3 GG (vgl. etwa BVerwG, U.v. 13.12.2012 – 5 C 3.12 – ZBR 2013, 249) genannten Diskriminierungsverbote betrifft, sondern allein den allgemeinen Gleichheitssatz (Art. 3 Abs. 1 GG).
Dabei ist im Beihilferecht – insoweit abweichend von der These des Beklagten, es finde eine bloße Willkürkontrolle statt – bei der Prüfung des Gleichheitssatzes auch die Fürsorgepflicht in ihrem Kernbereich zu beachten (BVerwG, U.v. 13.12.2012 – 5 C 3.12 – ZBR 2013, 249 Rn. 29), wobei aber bereits sachliche Gründe ausreichen können, um einen Ausschluss von Leistungen zu rechtfertigen (BVerwG, U.v. 13.12.2012 a.a.O. Rn. 30 ff.).
So liegt es hier, wobei der Beklagte vornehmlich Aspekte der Verwaltungsvereinfachung geltend gemacht hat. Dieses Motiv ist im Ausgangspunkt angesichts der Komplexität sowohl des DRG-Fallpauschalensystems als auch des Pflegesatzsystems nach der Bundespflegesatzverordnung legitim. Denn Privatkliniken sind im Ausgangspunkt gerade nicht verpflichtet, Leistungsdokumentationen und entsprechende Klassifikationen nach diesen Systemen vorzunehmen, was dazu führt, dass „hypothetische“ Vergleichsüberlegungen für die Beihilfestellen nicht nur mit erheblichem Verwaltungsaufwand, sondern auch mit erheblichen Unsicherheiten verbunden sein können. Demgegenüber bleibt bei Krankenhäusern i.S.v. § 108 SGB V diese Klassifikation und Dokumentation eben diesen Krankenhäusern überlassen. Darin liegt ein sachlicher Differenzierungsgrund für die – mit der in § 28 Abs. 2 BayBhV vorgesehenen Pauschalierung und Deckelung einhergehende – Ungleichbehandlung solcher Beihilfeberechtigter, die sich in nicht unter § 108 SGB V fallenden Privatkliniken behandeln lassen. Diese Ungleichbehandlung erscheint dabei im Ergebnis hinreichend sachlich gerechtfertigt, wobei mehrere Aspekte ineinandergreifen. Zunächst ist zu sehen, dass den Beihilfeberechtigten die Möglichkeit bleibt, durch Wahl eines Krankenhauses i.S.v. § 108 SGB V die pauschalierende Deckelungsregelung des § 28 Abs. 2 BayBhV zu vermeiden. Knüpft eine Ungleichbehandlung an freiwillige Entscheidungen der Betroffenen an, spricht dies für einen entsprechenden normgeberischen Spielraum (vgl. BVerwG, U.v. 17.4.2014 – 5 C 40.13 – BVerwGE 149, 279/282 Rn. 11). Dabei ist unter spezifisch gleichheitsbezogenem Blickwinkel zu berücksichtigen, dass § 28 Abs. 2 BayBhV nicht die Erstattung von Aufwendungen für eine stationäre medizinische Leistung als solche ausschließt (vgl. BVerwG, U.v. 13.12.2012 – 5 C 3.12 – ZBR 2013, 249), sondern lediglich einen Teil des Spektrums möglicher Anbieter solcher Leistungen für Beihilfeberechtigte unattraktiver macht. Denn im Bereich der Krankenhäuser i.S.v. § 108 SGB V i.V.m. § 28 Abs. 1 BayBhV findet anders als bei Privatkliniken keine Deckelung statt. Außerdem geht es selbst bei den nicht unter § 108 SGB V fallenden Privatkliniken nicht um einen kompletten Ausschluss, sondern nur um eine Deckelung der Beihilfefähigkeit. Damit wird die im Beihilfesystem angelegte Sachgesetzlichkeit, dass notwendige und angemessene Aufwendungen beihilfefähig sind (BVerwG, U.v. 17.4.2014 – 5 C 40.13 – BVerwGE 149, 279/283 Rn. 11 a.E.), nicht verlassen. Außerdem wird für diejenigen Beihilfeberechtigten, die sich gleichwohl für eine Privatklinik entscheiden, die mit § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV verbundene Deckelung durch den Beihilfeverordnungsgeber in mehrfacher Hinsicht gemildert. Zu berücksichtigen ist zunächst, dass gemäß § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV nicht bloß der auf Landesebene vereinbarte Basisfallwert nach § 10 Abs. 1 Satz 1 KHEntG und auch nicht der bundesweit einheitliche Basisfallwert im Sinne der Vereinbarung gemäß § 10 Abs. 9 Satz 1 KHEntgG, sondern die obere Korridorgrenze des bundesweit einheitlichen Basisfallwertkorridors (vgl. § 10 Abs. 9 Satz 1 und 5 KHEntgG) anzuwenden ist, worin eine zugunsten der Beihilfeberechtigten wirkende Pauschalierung zu sehen ist. Außerdem sind jedenfalls nach der vorliegend einschlägigen Fassung des § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV gerade in den für die Beihilfeberechtigten wirtschaftlich belastenden Fällen überdurchschnittlich langer Verweildauern auch die Langliegerzuschläge nach Teil a) des Fallpauschalenkatalogs 2015 beihilfefähig (siehe unten Nr. 6).
5.3.3. Der Grundsatz der Vertrauensschutzes, der im Beamtenverhältnis seine eigene Ausprägung erfahren hat, wird trotz des klägerischen Hinweises auf jahrzehntelange bewährte Praxis des Vergleichs mit Krankenhauskosten im nächstgelegenen zugelassenen Krankenhaus durch § 28 Abs. 2 BayBhV in der besagten Auslegung nicht verletzt. Denn der Beamte darf insbesondere im Beihilferecht – angesichts der bloß ergänzenden Funktion der Beihilfe – nicht ohne weiteres auf den unveränderten Fortbestand einer ihm günstigen Regelung vertrauen (BVerfG, B.v. 7.11.2002 – 2 BvR 1053/98 – BVerfGE 106, 225/241 f.). Die in § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV vorgesehene Deckelung erscheint unter Vertrauensgesichtspunkten nicht illegitim, zumal sie – wie gezeigt – durch den Aspekt der Verwaltungsvereinfachung gerechtfertigt, durch eine freie Entscheidung der Beihilfeberechtigten vermeidbar und in mehrfacher Hinsicht durch zugunsten der Beihilfeberechtigten wirkende Pauschalierungen abgemildert ist (siehe Nr. 5.3.2.).
5.4. Vor diesem Hintergrund scheidet vorliegend ein Rückgriff auf § 28 Abs. 2 Satz 2 BayBhV aus, weil für die in der umstrittenen Rechnung genannten Angaben die DRG-Fallpauschale U64Z vom Grouper angesteuert wurde und daher einschlägig ist.
Dabei ist zu sehen, dass dem als „Gruppierung“ bezeichneten Prozess der Fallgruppenzuordnung (sog. DRG-Zuordnung) nach der vom DIMDI aufgebauten Systematik ein festgelegter Gruppierungsalgorithmus zugrunde liegt, der mittels zertifizierter Software-Programme (sog. Grouper) anzuwenden ist (BSG, U.v. 25.11.2010 – B 3 KR 4/10 R – BSGE 107, 140 Rn. 13; BSG, U.v. 8.11.2011 – B 1 KR 8/11 R – BSGE 109, 236 Rn. 20). Welche DRG-Fallgruppe einschlägig (und daher abzurechnen) ist, ergibt sich allein daraus, welche DRG-Positionen der Grouper nach Eingabe der entsprechenden Daten ansteuert (vgl. BSG, U.v. 8.11.2011 a.a.O. Rn. 19 f.). Vorliegend hat die Beihilfeverwaltung eine derartige Gruppierung vorgenommen, wobei keiner der Beteiligten die Ansicht vertreten hat, die DRG-Fallpauschale sei aufgrund fehlerhafter Eingaben bestimmt worden.
6. Nach dem somit anzuwendenden § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV hat der Kläger über den im Beihilfebescheid bewilligten Betrag hinaus einen Beihilfeanspruch hinsichtlich der in Spalten 9 und 10 des Teils a) des Fallpauschalenkatalogs 2015 für die Fallpauschale U64Z vorgesehenen Zuschläge (sog. Langliegerzuschläge).
6.1. § 28 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 BayBhV spricht vom Produkt der oberen Korridorgrenze, die – ausweislich der Vereinbarung gemäß § 10 Abs. 9 KHEntgG zwischen dem GKV-Spitzenverband sowie dem Verband der Privaten Krankenversicherung einerseits und der Deutschen Krankenhausgesellschaft andererseits – für den Vereinbarungszeitraum 2015 einen Wert von 3.311,98 € hatte, „mit der Bewertungsrelation gemäß Teil a) des DRG-Fallpauschalenkatalogs“. Letzteres ist auslegungsbedürftig, weil in Teil a) des tabellenförmig aufgebauten DRG-Fallpauschalenkatalogs der Terminus „Bewertungsrelation“ in mehreren Spalten verwendet wird, nämlich in Spalte 4 als „Bewertungsrelation bei Hauptabteilung“, die mit der in Spalte 6 genannten „mittleren Verweildauer“ – also der Zahl derjenigen Belegungstage, die nach Fußnote 1 des Fallpauschalenkatalogs der Kalkulation der Fallpauschale zugrunde gelegt wurden – korrespondiert, sowie in Spalte 8 als Bewertungsrelation für Abschläge pro Tag i.S.v. Spalte 7 bei kürzerer als mittlerer Verweildauer, außerdem in Spalte 10 als Bewertungsrelation für Zuschläge pro Tag i.S.v. Spalte 9 bei längerer als mittlerer Verweildauer und schließlich in Spalte 11 für Abschläge pro Tag bei externer Verlegung.
Dabei enthält der Wortlaut des § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV keine hinreichend bestimmte Formulierung, die darauf hindeuten könnte, dass – wie der Beklagte meint – nur auf Spalte 4 verwiesen sein sollte. Der bloße Umstand, dass § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV von „der Bewertungsrelation“, also im Singular, spricht, während der DRG-Fallpauschalenkatalog bei Teil a) den Plural wählt („Bewertungsrelationen bei Versorgung durch Hauptabteilungen“), spricht jedenfalls nicht für die These des Beklagten, weil rein sprachlich jede der Spalten mit dem Terminus „Bewertungsrelation“ gemeint sein könnte. Vielmehr deutet gerade der Singular darauf hin, dass mit dem Begriff „Bewertungsrelation“, wie ihn die im Jahr 2015 geltende Fassung des § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV verwendet, das jeweilige Gesamtergebnis gemeint ist, das sich bei Berücksichtigung von Zu- und Abschlägen nach Teil a) des DRG-Fallpauschalenkatalogs ergibt. Zwar wäre es rechnerisch einfacher, nur auf Spalte 4 abzustellen und auf Zu- und Abschläge vollständig zu verzichten. Allerdings findet dies im Verordnungswortlaut der 2015 geltenden Fassung keine hinreichende Stütze – vgl. hierzu auch § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 BayBhV, der einen ausdrücklichen Ausschluss verlangt – und wäre auch in Bezug auf Sinn und Zweck der Regelung, nämlich der Verwaltungsvereinfachung (s.o. Nr. 5), kein starkes Argument, weil es insoweit um einen rein arithmetischen Vorgang geht, der nicht mit komplizierteren Bewertungen oder Gruppierungen verbunden ist. Dass das finanzministerielle Schreiben vom 12. November 2013 – 25-P 1820-0500-41448/13 – eine andere Auffassung vertritt, ändert an dem beschriebenen Auslegungsbefund zur Tatbestandsseite des § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV, der insoweit vollständiger gerichtlicher Nachprüfung unterliegt, nichts (ebenso VG München, U.v. 27.10.2016 – M 17 K 15.4816 – juris Rn. 31 m.w.N.).
Unberührt bleibt dieses Auslegungsergebnis auch im Hinblick darauf, dass sich aufgrund von § 2 Nr. 13 i.V.m. § 3 Abs. 1 Satz 2 der Änderungsverordnung vom 24. Juli 2017 (GVBl S. 418) seit dem 1. September 2017 in § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV die Formulierung findet: „…Teil a) des DRG-Fallpauschalenkatalogs unter Ansatz der jeweiligen mittleren Verweildauer…“. Denn diese Änderung ist nicht mit Rückwirkung für den hier maßgeblichen Zeitpunkt der vorliegenden Rechnungstellung versehen worden. Angesichts des geschilderten Auslegungsergebnisses zur alten Fassung kommt es auch nicht in Betracht, die Neufassung des Jahres 2017 nur als eine deklaratorische Klarstellung eines bereits zuvor geltenden Verordnungsstands zu interpretieren.
Es kann angesichts dieses eindeutigen Auslegungsergebnisses dahinstehen, inwieweit verfassungsrechtliche Aspekte, insbesondere solche der Gleichbehandlung, zusätzlich für eine derartige Auslegung sprechen (vgl. hierzu VG München, U.v. 27.10.2016 – M 17 K 15.4816 – juris Rn. 30).
6.2. Vor diesem Hintergrund hat der Kläger einen noch nicht erfüllten Beihilfeanspruch von 745,19 €.
§ 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV führt zu insgesamt beihilfefähigen Aufwendungen i.H.v. 3.467,64 €. Zunächst verbleibt es bei der im Beihilfebescheid zutreffend ermittelten Fallpauschale nach Spalte 4 des DRG-Fallpauschalenkatalogs 2015 (Teil a) von 1.977,25 € (3.311,98 € x 0,597). Hinzu kommen aber Langliegerzuschläge gemäß Spalten 9 und 10 des DRG-Fallpauschalenkatalogs 2015 (Teil a) i.H.v. 1.490,39 €. Nachdem der Kläger vom 18. August 2015 bis zum 1. September 2015 stationär behandelt wurde, beträgt die Verweildauer nach § 1 Abs. 7 der Fallpauschalenvereinbarung 2015 (FPV 2015) 14 Belegungstage. Nach der in § 1 Abs. 2 Satz 3 FPV 2015 bezeichneten Formel sind 5 (14 + 1 – 10) Belegungstage für Langliegerzuschläge zusätzlich abrechenbar. Aus den bei der Fallpauschale U64Z in Spalten 9 und 10 des DRG-Fallpauschalenkatalogs 2015 (Teil a) genannten Werten ergibt sich daraus ein Langliegerzuschlag von 1.490,39 € (3.311,98 € x [0,09 x 5]). In der Summe führt dies zu beihilfefähigen Aufwendungen i.H.v. 3.467,64 € (1.977,25 € + 1.490,39 €).
Auf diesen Betrag ist der Beihilfesatz des Klägers (50%) anzuwenden, was zu einem Wert von 1.733,82 € führt.
Von diesen 1.733,82 € ist die in Art. 96 Abs. 2 Satz 7 Nr. 1 BayBG vorgesehene Eigenbeteiligung (25 € pro Tag) abzuziehen, bei 14 Belegungstagen also 350,00 € (14 x 25 €), was zu einem Betrag von 1.383,82 € (1.733,82 € – 350,00 €) führt.
Hiervon ist die bereits festgesetzte Beihilfe (638,38 €) abzuziehen, so dass ein unerfüllter Beihilfeanspruch von 745,19 € (1.383,82 € – 638,63 €) verbleibt.
7. Trotz des feststehenden Umfangs des Anspruchs kommt im Hinblick auf § 88 VwGO nur ein Verbescheidungsausspruch in Betracht, weil klägerseits nur Verbescheidung beantragt ist.
8. Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO. Dabei ist als Streitwert die Differenz zwischen dem begehrten Beihilfebetrag (2.268,00 €) und der bewilligten Beihilfe (638,63 €), also 1.629,37 € anzusetzen. Dass der klägerische Antrag nur auf Verbescheidung gerichtet ist, rechtfertigt keine Herabsetzung dieses Wertes, weil § 28 Abs. 2 BayBhV kein Ermessen einräumt und es bei der somit gebundenen Entscheidung in der Sache um vorgegebene Währungsbeträge geht. Der Kläger obsiegt mit 745,19 € von 1.629,37 €, also mit 45,73% (rund 46%). Er unterliegt deshalb entsprechend mit 54%, weshalb die Verfahrenskosten zu 54% vom Kläger und zu 46% vom Beklagten zu tragen sind.
9. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 Abs. 2 VwGO i.V.m. § 708 Nr. 11 und § 711 ZPO.
10. Die Revision ist nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen hierfür nicht vorliegen (§ 132 VwGO, § 127 BRRG).