Medizinrecht

Aktenzeichen  AN 1 K 16.01917

Leitsatz

1. Der in den Beihilfevorschriften vorgesehene Höchstbetrag für Hörgeräte kann nur überschritten werden, soweit dies erforderlich ist, um eine ausreichende Versorgung bei beidseitiger an Taubheit grenzender Schwerhörigkeit oder bei vergleichbar schwerwiegenden Sachverhalten zu gewährleisten. (Rn. 33) (redaktioneller Leitsatz)
2. Dem Dienstherrn ist es grundsätzlich nicht verwehrt, im Rahmen der nach medizinischer Einschätzung behandlungsbedürftigen Leiden Unterschiede zu machen und die Erstattung von Behandlungskosten aus triftigen Gründen zu beschränken oder auszuschließen, da die verfassungsrechtliche Fürsorgepflicht keine lückenlose Erstattung aller Kosten in Krankheits-, Geburts-, Pflege- und Todesfällen fordert, die durch die Leistungen einer beihilfekonformen Krankenversicherung nicht gedeckt sind. (Rn. 39) (redaktioneller Leitsatz)
3. Der Dienstherr muss zwar eine medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung im Krankheitsfall gewährleisten; das bedeutet jedoch nicht, dass er die Aufwendungen eines medizinisch notwendigen Arzneimittels in jedem Fall erstatten muss. Er kann grundsätzlich bestimmte Medikamente und Hilfsmittel ganz oder teilweise von der Beihilfe ausschließen, solange er dadurch den Maßstab des medizinisch Gebotenen nicht unterschreitet (wie BayVGH, Beschl. v. 23.9.2010 – 14 ZB 09.207).  (redaktioneller Leitsatz)

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens. Das Urteil ist insoweit vorläufig vollstreckbar.
3. Der Kläger kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe der festgesetzten Kosten abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

Gründe

Das Gericht konnte trotz Ausbleibens der Beklagten in der mündlichen Verhandlung entscheiden, da die Beteiligten ordnungsgemäß auf diese Möglichkeit hingewiesen wurden. Soweit die Ladung der Beklagten zur mündlichen Verhandlung nicht fristgerecht erfolgt ist, hat die Beklagte ausdrücklich mit Schriftsatz vom 8. Juni 2017 auf Einhaltung der Ladungsfrist verzichtet.
Die Klage ist zulässig. Anders als die Klage hinsichtlich der Kassenleistungen (vgl. Verfahren beim VG Stuttgart, Az. 14 K 2103/16) ist sie auch nicht verfristet, weil erst mit Widerspruchsbescheid vom 3. November 2016 über den Widerspruch des Klägers entschieden wurde. Insofern ist die Klageerhebung hinsichtlich des hier streitgegenständlichen Teils vom 12. April 2016 zunächst als Untätigkeitsklage zu werten, nach nunmehriger Einbeziehung des Widerspruchsbescheids als zulässige Versagungsgegenklage.
Die Klage ist jedoch nicht begründet. Der Bescheid der Beklagten vom 16. November 2015 und der Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 3. November 2016 sind rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Bewilligung einer weiteren (anteiligen) Beihilfe über den beihilfefähigen Höchstbetrag von 1.500,00 EUR je Hörgerät hinaus (§ 113 Abs. 1 und 5 VwGO).
Der Bescheid der Beklagten vom 16. November 2015 und der Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 3. November 2016 sind dabei als tauglicher Gegenstand der Klage anzusehen. Zwar wies die Beklagte mit der Klageerwiderung (zutreffend) darauf hin, dass die Vorschriften der BBhV für den vorliegenden Fall kein Genehmigungsverfahren vorsehen. Spätestens mit Erlass des Widerspruchsbescheids vom 3. November 2016 machte die Beklagte jedoch deutlich, dass die Ablehnung der Beihilfe über den Höchstbetrag von jeweils 1.500,00 EUR hinaus vom 16. November 2015 als abschließende Entscheidung anzusehen ist. Insoweit ist es unschädlich, dass das Schreiben vom 16. November 2015 nicht mit einer Rechtsbehelfsbelehrung versehen ist. Deshalb kann es vorliegend nicht auf die Stellung eines förmlichen Leistungsantrages ankommen, da der Kläger zumindest konkludent die Erstattung beansprucht und auch alle hierfür erforderlichen Unterlagen vorgelegt hat, insbesondere die Rechnung für die entstandenen Aufwendungen. Insoweit käme es einer bloßen Förmelei gleich, den Kläger auf eine zunächst erforderliche Antragstellung mittels Formblattes zu verweisen, nachdem für Kläger und Beklagte insoweit übereinstimmend von der Verbindlichkeit dieser Entscheidung ausgegangen wird. Im Übrigen hat der Kläger auch in der mündlichen Verhandlung bestätigt, die Beihilfe in der dort genannten Höhe erhalten zu haben.
Der Kläger hat keinen weiteren Anspruch auf Bewilligung von Beihilfe für die Beschaffung der Hörgeräte „Oticon Alta2 Pro Mini Ex“ über den Betrag von 1.500,00 EUR je Hörgerät hinaus. Nach § 25 Abs. 2 Satz 2 BBhV in der zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen gültigen Fassung (vgl. BayVGH, B.v. 23.9.2010, Az. 14 ZB 09.207; BVerwG, U.v. 20.3.2008, Az. 2 C 19/06, NVwZ-RR 2008, 713; U.v. 15.12.2005, Az. 2 C 35.04, BVerwGE 125, 21 ff.) sind Aufwendungen für die Anschaffung der in Anlage 11 zur BBhV genannten Hilfsmittel unter den dort genannten Voraussetzungen beihilfefähig. Nach Ziffer 8.8 der Anlage 11 sind Aufwendungen für Hörgeräte für Personen ab 15 Jahren auf 1.500,00 EUR je Ohr begrenzt, der Höchstbetrag kann danach überschritten werden, soweit dies erforderlich ist, um eine ausreichende Versorgung bei beidseitiger an Taubheit grenzender Schwerhörigkeit oder bei vergleichbar schwerwiegenden Sachverhalten zu gewährleisten. Diese Begrenzung ist nach ständiger Rechtsprechung als rechtmäßig anzusehen (vgl. beispielsweise BVerwG, U.v. 2.4.2014, Az. 5 C 40/12).
Die in Ziffer 8.8 der Anlage 11 genannten Voraussetzungen liegen beim Kläger nicht vor. Die Schwerhörigkeit des Klägers ist als mittelgradig (rechts) bzw. als leicht- bis mittelgradig (links) anzusehen. Es liegt auch kein Fall eines vergleichbar schwerwiegenden Sachverhaltes vor. Aus dem Wortlaut dieser Vorschrift ergibt sich, dass sich der vergleichbar schwerwiegende Sachverhalt auf die Schwerhörigkeit und damit die akustische Wahrnehmung bezieht. Soweit der Kläger geltend macht, über die (gewöhnliche) Kompensation der eingeschränkten Hörfähigkeit hinaus eine bestmögliche Versorgung erreichen zu wollen, um andere gesundheitlichen Einschränkungen kompensieren zu können, kann dies nicht als ein mit an Taubheit grenzender Schwerhörigkeit vergleichbarer Sachverhalt angesehen werden. So ergibt sich auch weder aus dem Wortlaut, noch aus dem systematischen Zusammenhang dieser Vorschrift, dass ein vergleichbar schwerwiegender Fall bei vollständiger Erblindung anzunehmen wäre. Nichts anderes kann folglich bei einer Sehstärke von weniger als 5% gelten.
In Ermangelung einer in der BBhV genannten anderweitigen Regelung entfällt ein weitergehender Anspruch auf Beihilfe auch wegen § 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV. Nach dieser Vorschrift sind grundsätzlich nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen beihilfefähig. Soweit Aufwendungen über den Höchstbetrag von 1.500,00 EUR je Hörgerät hinaus entstanden sind, sind diese nicht als notwendig und wirtschaftlich angemessen anzusehen. Insoweit stützt sich die Kammer auf die nachvollziehbare Stellungnahme des Prof. Dr. Dr. med. … vom 7. Januar 2016, in der plausibel dargelegt wird, dass es sich bei den vom Klägern angeschafften Hörgeräten um solche des Premiumsegments handelt und eine medizinisch ausreichende Versorgung sich auch mit Geräten der Mittelklasse erreichen lässt. Die besonderen Leistungsmerkmale der gewählten Premiumgeräte sind hiernach als medizinisch nicht notwendig anzusehen.
Soweit der Kläger sich darauf beruft, diese Ausstattungsmerkmale seiner Hörgeräte dienten in ihrer Gesamtheit der Verbesserung der akustischen Wahrnehmung und der Schaffung einer für ihn günstigeren Gesamtsituation, erscheint dies der Kammer als menschlich nachvollziehbar, auch wenn dies rechtlich nicht zu einer anderen Würdigung führt.
Eine substantiierte Auseinandersetzung mit dem medizinischen Gutachten ist nicht erfolgt und aus den vorliegenden Stellungnahmen ergibt sich auch anderweitig keine medizinische Notwendigkeit für eine anderweitige Versorgung. Als einziger Anhaltspunkt hierfür ist lediglich die kurze Stellungnahme der Augenärztin Dr. med. … vom 15. Oktober 2015 ersichtlich, aus der sich aber nur eine allgemein gehaltene Empfehlung zur bestmöglichen Versorgung ergibt, nicht jedoch eine Aussage, die im Widerspruch zur (später erfolgten) Stellungnahme der Prof. Dr. … steht. Die Ausführungen der Hörgeräteakustikermeisterin … von der Firma … Hörgeräte belegen kein anderes Ergebnis. Hierfür fehlt es bereits an einer Aussage, weshalb Geräte aus dem Mittelklassesegment nicht geeignet sein sollten, die im Übrigen ausweislich der „Angaben zur Hörgeräte-Anpassung nach den geltenden Hilfsmittel-Richtlinien“ (Bl. 8. d.A.) auch überhaupt nicht im Vergleich getestet worden sind. Darüber hinaus ergibt sich aus dieser Stellungnahme vom 22. Oktober 2015 auch nur, welche Vorzüge die vom Kläger vorher bereits ausgewählten Hörgeräte des Premiumsegments aufweisen. Derartige Werbeaussagen sind keinesfalls geeignet, eine fundierte Aussage über eine medizinische Notwendigkeit zu treffen.
Darüber hinaus schließt sich die Kammer den Bedenken des Klägers hinsichtlich der Verkennung seiner gesundheitlichen Gesamtsituation durch den Gutachter Prof. Dr. … gerade nicht an. Nachdem dieser zutreffend bei der Beurteilung der medizinisch ausreichenden Versorgung auf die Versorgung lediglich der Schwerhörigkeit durch die Hörgeräte abgestellt hat, kann dessen medizinische Würdigung gerade nicht als „nur formelle“ Prüfung angesehen werden.
Die Ablehnung der weitergehenden Beihilfeleistung über die in Ziffer 8.8 der Anlage 11 zur BBhV genannten Fälle hinaus verletzt auch nicht die Fürsorgepflicht (§ 45 BeamtStG). Die Beihilferegelungen sind selbst eine Konkretisierung der Fürsorgepflicht, so dass Ansprüche aus dieser Pflicht des Dienstherrn nur abgeleitet werden können, wenn sonst die Fürsorgepflicht in ihrem Wesenskern verletzt wäre (BVerwG, U.v. 10.6.1999, Az. 2 C 29/98, Rdnr. 22, juris, m.w.N.). Ihrem Wesen nach ist die Beihilfe eine Hilfeleistung, die zu der zumutbaren Eigenvorsorge des Beamten in angemessenem Umfang hinzutritt, um ihm seine wirtschaftliche Lage in einer der Fürsorgepflicht entsprechenden Weise durch Zuschüsse aus öffentlichen Mitteln zu erleichtern. Dabei ergänzt die Beihilfe nach der ihr zugrundeliegenden Konzeption lediglich die Alimentation des Beamten (BVerwG, U.v. 20.3.2008, Az. 2 C 49.07, Rdnr. 20, juris; vgl. auch VG Bremen, U.v. 10.11.2015, Az. 2 K 695/14, Rdnr. 23, juris). Der amtsangemessene Lebensunterhalt des Beamten soll auch im Krankheits- und Pflegefall gesichert werden. Dem Dienstherrn ist es daher grundsätzlich nicht verwehrt, im Rahmen der nach medizinischer Einschätzung behandlungsbedürftigen Leiden Unterschiede zu machen und die Erstattung von Behandlungskosten aus triftigen Gründen zu beschränken oder auszuschließen. Denn die verfassungsrechtliche Fürsorgepflicht fordert keine lückenlose Erstattung aller Kosten in Krankheits-, Geburts-, Pflege- und Todesfällen, die durch die Leistungen einer beihilfekonformen Krankenversicherung nicht gedeckt sind. Der Dienstherr muss zwar eine medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung im Krankheitsfall gewährleisten; das bedeutet jedoch nicht, dass er die Aufwendungen eines medizinisch notwendigen Arzneimittels in jedem Fall erstatten muss. Er kann grundsätzlich bestimmte Medikamente und Hilfsmittel ganz oder teilweise von der Beihilfe ausschließen, solange er dadurch den Maßstab des medizinisch Gebotenen nicht unterschreitet (BayVGH, a.a.O., Rdnr. 24, juris).
Nachdem aus den o.g. Gründen von einer medizinisch notwendigen und angemessenen Versorgung mit Hörgeräten möglich ist, die sich innerhalb des beihilfefähigen und bewilligten Kostenrahmens von 1.500,00 EUR je Hörgerät befinden, kommt ein unmittelbar aus der Fürsorgepflicht abzuleitender Anspruch schon deshalb nicht in Betracht.
Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 161 Abs. 1, 154 Abs. 1 VwGO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i.V.m §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO, 167 VwGO.
Gründe, die Berufung nach § 124 a Abs. 1 VwGO zuzulassen, liegen nicht vor.
Rechtsmittelbelehrung:
Gegen dieses Urteil steht den Beteiligten die Berufung zu, wenn sie vom Bayerischen Verwaltungsgerichtshof zugelassen wird. Die Zulassung der Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des vollständigen Urteils beim Bayerischen Verwaltungsgericht Ansbach, Promenade 24 – 28, 91522 Ansbach zu beantragen.
Der Antrag muss das angefochtene Urteil bezeichnen. Innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des vollständigen Urteils sind die Gründe darzulegen, aus denen die Berufung zuzulassen ist; die Begründung ist, soweit sie nicht bereits mit dem Antrag vorgelegt worden ist, beim Bayerischen Verwaltungsgerichtshof, Ludwigstraße 23, 80539 München (auswärtige Senate in Ansbach: Montgelasplatz 1, 91522 Ansbach) einzureichen.
Die Berufung ist nur zuzulassen, wenn ernstliche Zweifel an der Richtigkeit des Urteils bestehen, die Rechtssache besondere tatsächliche oder rechtliche Schwierigkeiten aufweist, die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat, das Urteil von einer Entscheidung des Bayerischen Verwaltungsgerichtshofs, des Bundesverwaltungsgerichts, des gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder wenn ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.
Vor dem Bayerischen Verwaltungsgerichtshof müssen sich die Beteiligten durch einen Prozessbevollmächtigten vertreten lassen. Dies gilt auch für Prozesshandlungen, durch die ein Verfahren vor dem Bayerischen Verwaltungsgerichtshof eingeleitet wird. Als Bevollmächtigte sind Rechtsanwälte oder Rechtslehrer an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz mit Befähigung zum Richteramt oder die in § 67 Abs. 2 Satz 2 Nrn. 3 bis 7 VwGO bezeichneten Personen und Organisationen zugelassen. Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihnen zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse können sich auch durch eigene Beschäftigte mit Befähigung zum Richteramt oder durch Beschäftigte mit Befähigung zum Richteramt anderer Behörden oder juristischer Personen des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihnen zur Erfüllung öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse vertreten lassen.
Beschluss
Der Streitwert wird auf 2.380,00 EUR festgesetzt (70% der Differenz der Kosten beider Hörgeräte von 6.400,00 EUR und der bewilligten Höchstgrenze in Höhe von 3.000,00 EUR, § 52 Abs. 3 S. 1 GKG).
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Beschluss steht den Beteiligten die Beschwerde an den Bayerischen Verwaltungsgerichtshof zu, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 200 EUR übersteigt oder die Beschwerde zugelassen wurde.
Die Beschwerde ist innerhalb von sechs Monaten, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat, beim Bayerischen Verwaltungsgericht Ansbach, Promenade 24 – 28, 91522 Ansbach, einzulegen.
Ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, kann die Beschwerde auch noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden.