Medizinrecht

Aktenzeichen  S 15 KR 783/18

Leitsatz

1. Ein Krankenhaus genügt seiner Dokumentationspflicht im Hinblick auf das Merkmal „Beteiligung aller Berufsgruppen einschließlich der fachärztlichen Behandlungsleitung“ nicht, wenn Angaben dazu fehlen, wer jeweils an der wöchentlichen Teambesprechung teilnahm und dass jemand und ggf. wer sie leitete.  (Rn. 25 – 26) (redaktioneller Leitsatz)
2. Zu dokumentieren ist insbesondere auch die Zielbestimmung der medizinischen Behandlung als insoweit wichtigste und leitende Profession. (Rn. 27) (redaktioneller Leitsatz)

Tenor

I. Die Klage wird abgewiesen.
II. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
III. Der Streitwert wird auf 4.647,32 Euro festgesetzt.

Gründe

Die gemäß §§ 87, 90 ff Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässige Leistungsklage der Klägerin ist nicht begründet. Denn die Klägerin hat keinen Anspruch auf Zahlung der (weiteren) Vergütung in Höhe von 4.647,32 € und dementsprechend auch nicht auf die Zahlung von Zinsen.
Der ursprünglich entstandene Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf Vergütung von Krankenhausbehandlungsleistungen, die bezüglich der Höhe nicht streitig ist und deshalb keiner näheren Prüfung zu unterziehen sind (BSG, Urteil vom 21.04.2015 – B 1 KR 8/15 R -, juris m.w.N.), ist durch die Aufrechnung mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung von P analog § 387 Bürgerliches Gesetzbuch erloschen (zur entsprechenden Anwendung auf überzahlte Krankenhausvergütung vgl. z.B. BSG, Urteil vom 08.11.2011 – B 1 KR 8/11 R -, SozR 4-5560 § 17b Nr. 2 m.w.N.).
Die Voraussetzungen des Gegenanspruchs aus öffentlich-rechtlicher Erstattung sind erfüllt. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch setzt u.a. voraus, dass der Berechtigte Leistungen im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses ohne rechtlichen Grund erbracht hat (st.Rspr.; vgl. z.B. BSG, Urteil vom 28.09.2010 – B 1 KR 4/10 R -, SozR 4-2500 § 264 Nr. 3; Urteil vom 03.07.2012 – B 1 KR 16/11 R -, SozR 4-2500 § 129 Nr. 7). Dies ist der Fall. Denn die Kl. hat gegen die Bekl. keinen Vergütungsanspruch für die Behandlung von P in der von ihr geltend gemachten Höhe nach DRG E42Z.
Die Klägerin hat die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung erfüllt, indem sie die Versicherte stationär behandelt hat. Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht – unabhängig von einer Kostenzusage – unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung – wie hier – in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (st.Rspr., vgl. z.B. BSG, Urteil vom 16.12.2008 – B 1 KN 1/07 KR R -, SozR 4-2500 § 109 Nr. 13 m.w.N.).
Diese Voraussetzungen sind erfüllt.
Die Höhe der Vergütung bemisst sich nach DRG E65C und nicht nach DRG E42Z.
Die Vergütung für Krankenhausbehandlungen des Versicherten bemisst sich nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs. 4 S. 3 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V) i.V.m. § 7 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und § 17 b KHG. Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Fallpauschalenvereinbarungen) konkretisiert. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 KHEntgG mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als Vertragsparteien auf Bundesebene mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG einen Fallpauschalenkatalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den Fallpauschalenvereinbarungen (FPV) auf der Grundlage des § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 KHEntgG.
Die vertraglichen Fallpauschalen ergeben sich daraus, dass die nach den aufgezeigten gesetzlichen Regelungen hierzu berufenen Vertragspartner eine FPV mit einem Fallpauschalen-Katalog als Teil derselben und Allgemeine und Spezielle Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren (Deutsche Kodierrichtlinien ) vereinbart haben. DKR und FPV bilden den konkreten vertragsrechtlichen Rahmen, aus dem die für eine Behandlung maßgebliche DRG-Position folgt (BSG, Urteil vom 08.11.2011 – B 1 KR 8/11 R -, SozR 4-5560 § 17b Nr. 2). Im vorliegenden Fall sind maßgebend – jeweils normativ wirkend – die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2015 (FPV 2015) einschließlich der Anlagen 1 bis 6 und die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den DKR für das Jahr 2015 (DKR 2015). Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl. BSG a.a.O.). Die Anwendung der DKR und der FPV einschließlich des ICD-10-GM und des OPS ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht. Da das DRGbasierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG) und damit „lernendes“ System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen“ (BSG, Urteil vom 08.11.2011 – B 1 KR 8/11 R -, SozR 4-5560 § 17b Nr. 2 m.w.N.; auch z.B. Urteile vom 21.04.2015 – B 1 KR 9/15 R -, und vom 01.07.2014 – B 1 KR 29/13 R – beide juris m.w.N.). Medizinischen Begriffen kommt dabei der Sinngehalt zu, der ihnen im medizinisch-wissenschaftlichen Sprachgebrauch beigemessen wird (BSG, Beschluss vom 19.07.2012 – B 1 KR 65/11 B -, SozR 4-1500 § 160a Nr. 32, SozR 4-5560 § 17b Nr. 3).
Ausgehend hiervon war die stationäre Krankenhausbehandlung von P nach der DRG-Fallpauschale E65C zu vergüten. Nach DKR P001f sind alle signifikanten Prozeduren, die vom Zeitpunkt der Aufnahme bis zum Zeitpunkt der Entlassung vorgenommen wurden und in OPS abbildbar sind, zu kodieren. Dabei ist möglichst die gesamte Prozedur einheitlich mit einem Code zu kodieren (P003d). Der Verweis auf den OPS führt dazu, dass für die Kodierung einer Prozedur die im OPS genannten Voraussetzungen erfüllt sein müssen. Die von der Klägerin abgerechnete Prozedur 8-550.1 erforderten nach der OPS-Version 2015 in der Fassung der Klarstellung des DIMDI zum 01.01.2019 die Erfüllung folgender Mindestmerkmale:
* Behandlung durch ein geriatrisches Team unter fachärztlicher Behandlungsleitung (Zusatzbezeichnung oder Schwerpunktbezeichnung im Bereich Geriatrie erforderlich). Die fachärztliche Behandlungsleitung muss überwiegend in der zugehörigen geriatrischen Einheit tätig sein.
* Standardisiertes geriatrisches Assessment zu Beginn der Behandlung in mindestens 4 Bereichen (Mobilität, Selbsthilfefähigkeit, Kognition, Emotion) und am Ende der geriatrischen frührehabilitativen Behandlung in mindestens 2 Bereichen (Selbständigkeit, Mobilität). Lässt der Zustand des Patienten die Erhebung einzelner Assessmentbestandteile nicht zu, ist dies zu dokumentieren. Wenn der Zustand des Patienten es erlaubt, ist die Erhebung nachzuholen.
* Soziales Assessment zum bisherigen Status in mindestens 5 Bereichen (soziales Umfeld, Wohnumfeld, häusliche/außerhäusliche Aktivitäten, Pflege-/Hilfsmittelbedarf, rechtliche Verfügungen). Lässt der Zustand des Patienten die Erhebung einzelner Assessmentbestandteile nicht zu, ist dies zu dokumentieren. Sofern möglich sind die fehlenden Bestandteile fremdanamnestisch zu erheben bzw. ist die Erhebung nachzuholen, wenn der Zustand des Patienten es erlaubt.
* Die wöchentliche Teambesprechung erfolgt unter Beteiligung aller Berufsgruppen einschließlich der fachärztlichen Behandlungsleitung. Die für diesen Kode erforderliche wochenbezogene Dokumentation ist erfüllt, wenn sie die Ergebnisse der bisherigen Behandlung und die weiteren Behandlungsziele umfasst. Hierfür sind die Beiträge der patientenbezogen beteiligten Berufsgruppen ausreichend.
* Aktivierendtherapeutische Pflege durch besonders geschultes Pflegepersonal. Mindestens eine Pflegefachkraft des geriatrischen Teams muss eine strukturierte curriculare geriatriespezifische Zusatzqualifikation im Umfang von mindestens 180 Stunden sowie eine mindestens 6-monatige Erfahrung in einer geriatrischen Einrichtung nachweisen.
* Teamintegrierter Einsatz von mindestens 2 der folgenden 4 Therapiebereiche: Physiotherapie/Physikalische Therapie, Ergotherapie, Logopädie/fazioorale Therapie, Psychologie/Neuropsychologie Im Streit steht vorliegend die Erfüllung der erforderlichen wochenbezogenen Dokumentation. Entgegen der Auffassung der Klägerin führt die rückwirkende Neufassung/Klarstellung durch das DIMDI zum 01.01.2019 nicht dazu, dass die vom BSG aufgestellten Grundsätze in Gänze unerheblich sind, sodass für den vorliegenden Rechtsstreit dahingestellt bleiben kann, ob eine rückwirkende Klarstellung seitens des DIMDI rechtlich möglich ist. Denn auch in der neuen Fassung verlangt der Wortlaut des strittigen OPS die „Beteiligung aller Berufsgruppen“ sowie die Dokumentation der Ergebnisse der bisherigen Behandlung und die weiteren Behandlungsziele.
Der Rechtsprechung des BSG, die sich auf den Wortlaut der Beteiligung aller Berufsgruppen bezieht, ist auch unter Berücksichtigung der Neufassung jedenfalls dahingehend zu folgen, dass alle vier in der OPS genannten Therapiebereiche Physiotherapie/Physikalische Therapie, Ergotherapie, Logopädie/fazioorale Therapie und Psychologie/Neuropsychologie in der Teambesprechung anwesend sein müssen. Denn eine ergänzende systematische Auslegung ist nach ständiger Rechtsprechung des BSG möglich und hier auch erforderlich, da der Wortlaut „alle Berufsgruppen“ auslegungsfähig und -bedürftig ist. Dies entspricht auch einem wesentlichen Grundelement des Fachbereichs Geriatrie. Der umfassende geriatrische Behandlungsansatz zielt auf eine generelle Erfassung und einen fachübergreifenden Zugang zu den Problemen alter Menschen ab. Dabei kommt dem interdisziplinären Team eine besondere Bedeutung zu. Dieses ist kennzeichnend für die Geriatrie und unterscheidet diese von anderen medizinischen Fächern. Aus diesem Grund ist die Beteiligung aller Professionen an einer gemeinsamen Besprechung zur umfassenden Beurteilung des Behandlungsbedarfs des geriatrischen Patienten sinnvoll, da so auch bislang nicht erkannte Funktionseinschränkungen von den jeweils entsprechend spezialisierten Therapeuten erkannt und angesprochen werden können. Andernfalls stellt sich die Frage der sinnvollen Abgrenzung der geriatriespezifischen Frührehabilitation von einer bloßen Frühmobilisation (so die Stellungnahme des Bundesverbands Geriatrie, der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie und der Deutschen Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie zum Urteil des Bundessozialgerichts B1 KR 19/17 R aus Juni 2018).
Das Bundessozialgericht hat zur Dokumentationspflicht im Hinblick auf das Merkmal „Beteiligung aller Berufsgruppen einschließlich der fachärztlichen Behandlungsleitung“, dass auch unter der Neufassung/Klarstellung des DIMDI Bestand hat, ausgeführt:
„Vertreter aller Berufsgruppen müssen dokumentiert bei der wöchentlichen Teambesprechung anwesend sein. Hierzu sind alle Teilnehmer individuell und nach ihren Berufsgruppen zu bezeichnen“ (BSG, Urteil vom 19.12.2017, Az. B 1 KR 19/17, Rn. 35, juris).
Im entschiedenen Fall bemängelte das BSG sodann folgerichtig, dass Angaben dazu fehlten, wer jeweils an der wöchentlichen Teambesprechung teilnahm und dass jemand und ggf. wer sie leitete (BSG, a.a.O., Rn. 36).
Dieser Mangel ist auch im hiesigen, von der Kammer zu entscheidenden Fall, zu beobachten. Das Krankenhaus hat zwar – insoweit rechtskonform – bzgl. der vier Therapierichtungen Pflege/ Krankengymnastik/ Ergotherapie/ Logopädie und Psychologie Ergebnis, Ziel und Maßnahmen dokumentiert. Allerdings fehlt die Zielbestimmung der medizinischen Behandlung als insoweit wichtigste und leitende Profession. Zudem ist nicht dokumentiert, dass und welcher Arzt die Behandlungsleitung führte und welche Professionen unter Angabe der individuellen Teilnehmer, d.h. unter Angabe von Namen und Funktion, anwesend waren.
Daher kommt es vorliegend auf das zusätzlich vom BSG im genannten Urteil eingeführte Kriterium der Teilnahme des sozialmedizinischen Dienstes, welches sodann vom DIMDI in seiner Klarstellung und Änderung gemäß §§ 300 Abs. 2 S. 4 SGB V und 295 Abs. 1 S. 6 SGB V rückwirkend und klarstellend als Voraussetzung zur Erfüllung des OPS wieder herausgenommen worden ist, nicht an.
Nicht geteilt wird auch die Auffassung der Klägerin, dass die DIMDI-Klarstellung zum 01.01.2019 „Weitere Nachweise zur Durchführung der Teambesprechung sind nicht erforderlich“ die o.g. Rechtsprechung des BSG obsolet gemacht hat. Das DIMDI hat bewusst unter Berücksichtigung der BSG-Rechtsprechung diese Ergänzung vorgenommen. Es hat gerade nicht ausgeführt, dass bestimmte Voraussetzungen der Dokumentation, die das BSG als erforderlich angesehen hat, insbesondere die Anwesenheitsliste mit Handzeichen, nicht gelten sollen. Ein solches Vorgehen hat das DIMDI nur in Bezug auf die erforderliche Anwesenheit des sozialmedizinischen Dienstes explizit gewählt. Die Klarstellung ist daher nach Auffassung der Kammer so zu lesen, dass keine Anforderungen über die vom BSG genannten erwartet werden können. Auch das Wortlautargument, dass eine solche Verpflichtung wortlautmäßig von der OPS nicht gefordert werde, trägt nicht, da der OPS-Wortlaut insoweit auch nach der Klarstellung gleichgeblieben ist (s.o.), und das BSG in der zitierten Rechtsprechung rechtlich zulässig Dokumentationsanforderungen über den bloßen Wortlaut unter Beachtung von systematischen Erwägungen (vgl. insoweit BSG, Urteil vom 19. Dezember 2017, a.a.O., Rn. 32) hinaus aufgestellt hat. Das vorgetragene Argument deutet insoweit implizit an, dass die Rechtsprechung des BSG mit den vom BSG selbst aufgestellten Auslegungsregeln einer OPS nicht übereinstimmen würde. Dies kann die erkennende Kammer aber nicht ersehen.
Zwischen den Beteiligten ist unstrittig, dass bei Nichterfüllung der OPS 8-550.1 die DRG E65C zu kodieren ist und daraus folgend der von der Beklagten aufgerechnete Erstattungsbetrag folgt; eine nähere Prüfung der erkennenden Kammer erübrigt sich insoweit (vgl. zur Zulässigkeit dieses Vorgehens BSG SozR 4-2500 § 129 Nr. 7 Rn. 10).
Nach allem war die Klage abzuweisen. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Sozialgerichtsgesetz (SGG) in Verbindung mit § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Der Streitwert war nach der mit der Klage geltend gemachten Klageforderung festzusetzen, denn gemäß § 197a SGG in Verbindung mit § 52 Abs. 3 Gerichtskostengesetz (GKG) ist bei einer Klage auf eine bezifferte Geldleistung deren Höhe maßgebend. Die geltend gemachten Zinsen waren gemäß § 43 Abs. 1 GKG nicht zu berücksichtigen.