Medizinrecht

Aktenzeichen  L 12 KA 2/17

Leitsatz

Der Verstoß gegen die Pflicht zur Fortbildung nach § 95d Abs. 1 S. 1 SGB V und zum Nachweis der Fortbildung nach § 95d Abs. 3 S. 1 SGB V ist grundsätzlich eine gröbliche Verletzung grundlegender vertragsärztlicher Pflichten, die zur Entziehung der Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung führt.

Verfahrensgang

S 49 KA 349/16 2016-12-13 Urt SGMUENCHEN SG München

Tenor

I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 13.12.2016 wird zurückgewiesen.
II. Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens, einschließlich der notwendigen außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 1).
III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe

I.
Die nach § 143 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthafte und gemäß § 151 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig, aber nicht begründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen, denn der angefochtene Beschluss des Beklagten vom 4.2.2016 (Bescheid vom 7.3.2016) ist nicht rechtswidrig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten.
1. Das Gericht konnte auch in Abwesenheit der Beigeladenen zu 2) – 5) und 7) entscheiden, da diese mit Ladung vom 23.1.2018 ordnungsgemäß über den Termin zur mündlichen Verhandlung am 14.3.2018 informiert worden waren und in den Ladungen ein Hinweis auf die mögliche Verhandlung und Entscheidung auch in Abwesenheit enthalten war.
2. Rechtsgrundlage des streitgegenständlichen Bescheides ist § 95 Abs. 6 Satz 1 SGB V i.V.m. § 27 Ärzte-ZV. Gemäß § 95 Abs. 6 S. 1 SGB V ist die Zulassung unter anderem zu entziehen, wenn der Vertragsarzt seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt. Zu den vertragsärztlichen Pflichten gehört die Pflicht zur Fortbildung nach § 95d Abs. 1 S. 1 SGB V und zum Nachweis der Fortbildung nach § 95d Abs. 3 SGB V. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen nach § 95d Abs. 3 S. 6 SGB V einen Antrag auf Entziehung der Zulassung stellen, wenn der Fortbildungsnachweis nicht innerhalb einer Frist von zwei Jahren nach Ablauf des Fünf-Jahres-Zeitraums erbracht wird.
a) Der Kläger hat seine vertragsärztliche Pflicht zur Fortbildung verletzt.
Nach § 95d Abs. 1 SGBV ist der Vertragsarzt verpflichtet, sich in dem Umfang fachlich fortzubilden, wie es zur Erhaltung und Fortentwicklung der zu seiner Berufsausübung in der vertragsärztlichen Versorgung erforderlichen Fachkenntnisse notwendig ist. Ein Vertragsarzt hat gemäß § 95d Abs. 3 S. 1 SGB V alle fünf Jahre gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung den Nachweis zu erbringen, dass er in dem zurückliegenden Fünfjahreszeitraum seiner Fortbildungspflicht nach Abs. 1 nachgekommen ist, wobei für die Zeit des Ruhens der Zulassung die Frist unterbrochen ist. Vertragsärzte, die am 30.6.2004 bereits zugelassen sind, hatten nach § 95d Abs. 3 S. 3 SGB V (in der bis 31.12.2011 geltenden Fassung) diesen Nachweis erstmals bis zum 30.6.2009 zu erbringen. Der Nachweis über die Fortbildung kann gemäß § 95d Abs. 2 SGB V durch Fortbildungszertifikate der Kammern der Ärzte erbracht werden. In Ausnahmefällen kann die Übereinstimmung der Fortbildung mit den Anforderungen nach Absatz 1 Satz 2 und 3 auch durch sonstige Nachweise erbracht werden, § 95d Abs. 2 S. 3 SGB V.
aa) Der angemessene Umfang der Fortbildung und das Verfahren des Fortbildungsnachweises und der Honorarkürzung werden nach § 95d Abs. 6 S. 1 und 2 SGB V durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung geregelt. Auf dieser Grundlage hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung die „Regelung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zur Fortbildungsverpflichtung der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten nach § 95d SGB V“ (nachfolgend: Fortbildungs-Regelung) beschlossen, die nach § 95d Abs. 6 S. 4 SGB V für die Beklagte verbindlich ist.
Nach § 1 Abs. 3 Fortbildungs-Regelung sind innerhalb des gesetzlichen Fünfjahreszeitraumes mindestens 250 Fortbildungspunkte nachzuweisen. Der Erwerb von 250 Fortbildungspunkten ist gemäß § 2 Abs. 1 Fortbildungs-Regelung durch ein Fortbildungszertifikat der Ärztekammer nachgewiesen, ohne dass es einer Nachprüfung durch die Beigeladene zu 1) bedarf. Kann der Nachweis durch ein Fortbildungszertifikat der Ärztekammer nicht geführt werden, kann der Vertragsarzt nach § 3 Abs. 1 Fortbildungs-Regelung den Nachweis gegenüber der Beigeladenen zu 1) durch Vorlage von Einzelnachweisen führen, es sei denn, die Ärztekammer hätte die Erteilung des Fortbildungszertifikates wegen Fehlens der Voraussetzungen abgelehnt (§ 3 Abs. 2 Fortbildungs-Regelung).
bb) Der Beigeladenen zu 1) lag bis 31.12.2011 ein Nachweis über die Erfüllung der Fortbildungspflicht in dem um die Zeit des Ruhens verlängerten Fortbildungszeitraum vom 1.7.2004 bis 31.12.2009 nicht vor.
Der Kläger war verpflichtet, im ersten Fortbildungszeitraum vom 1.7.2004 bis 30.6.2009, verlängert um das sechsmonatige Ruhen der Zulassung bis zum 31.12.2009, Fortbildungen zum Erwerb von 250 Fortbildungspunkten zu absolvieren und den Erwerb dieser Fortbildungspunkte durch ein Fortbildungszertifikat der Bayerischen Ärztekammer gegenüber der Beklagten nachzuweisen. Die Erfüllung der Verpflichtung konnte nach § 95d Abs. 3 S. 4 SGB V (bzw. S. 5 in der bis 31.12.2011 geltenden Fassung) innerhalb eines Zeitraums von zwei Jahren, hier also bis zum 31.12.2011, nachgeholt werden.
Innerhalb dieses Zeitraums hat der Kläger schon keine 250 Fortbildungspunkte erworben. Dies ergibt sich aus dem von ihm beim ZA vorgelegten Auszug seines Fortbildungspunktekontos vom 28.8.2015. Danach hat der Kläger bis zum Ablauf des ersten Fortbildungszeitraums am 31.12.2009 81 Fortbildungspunkte und bis zum Ablauf der Nachfrist am 31.12.2011 lediglich 111 Fortbildungspunkte erworben. Damit war seine Fortbildungsverpflichtung nicht erfüllt.
Unerheblich ist, ob der Kläger bis zum 28.8.2015 insgesamt 250 Fortbildungspunkte, unter Einschluss des Zeitraums 1.1.2012 bis 28.8.2015, erworben hat. § 95d Abs. 3 S. 4 (bzw. S. 5) SGB V sieht eine mit der früheren „Wohlverhaltensregelung“ vergleichbare einmalige Nachfrist von zwei Jahren vor, innerhalb derer der Vertragsarzt die für den Fortbildungszeitraum erforderliche Fortbildung nachholen kann. Die nachträgliche Erfüllung der Fortbildungsverpflichtung und deren Nachweis gegenüber der Beigeladenen zu 1) nach Ablauf dieser Nachfrist kann daher bei der Beurteilung, ob die Voraussetzungen für eine Zulassungsentziehung gegeben sind, keine Berücksichtigung finden (BSG, Beschluss vom 11.2.2015, Az. B 6 KA 37/14 B, Rn. 13 sowie Beschluss vom 28.10.2015, Az. B 6 KA 36/15 B, Rn. 15).
Auch der Vortrag des Klägers, seine Fachveröffentlichung sei fehlerhaft mit nur einem Fortbildungspunkt berücksichtigt worden, führt zu keiner anderen Beurteilung. Ob und in welchem Umfang eigene Veröffentlichungen als Fortbildung anerkannt werden, obliegt der Beurteilung durch die Bayerische Landesärztekammer. Dies ergibt sich aus § 2 Abs. 1 i.V.m. § 3 Abs. 1 der Fortbildungs-Regelung. Dem Beklagten oder der Beigeladenen zu 1) wäre nur dann eine eigene Bewertung eröffnet, wenn die Bayerische Landesärztekammer keine Fortbildungszertifikate ausstellen würde, was aber nicht der Fall war. Unabhängig davon erscheint eine Bewertung der Veröffentlichungen aus den Jahren 2007, 2010 und 2011 mit einer derart hohen Bewertung, dass die innerhalb der Nachfrist noch fehlenden 139 Fortbildungspunkte erreicht werden, unwahrscheinlich.
Die vom Kläger als Anlagenkonvolut 6 zum Schriftsatz vom 17.9.2015 an den ZA vorgelegten Nachweise belegen ebenfalls nicht die Erfüllung der Fortbildungsverpflichtung im Zeitraum 1.7.2004 bis 31.12.2009 bzw. deren fristgerechte Nachholung bis 31.12.2011. Von den mit diesem Anlagenkonvolut vorgelegten Unterlagen zu 23 Konferenzbeiträgen und Veröffentlichungen des Klägers fallen bereits sieben nicht in den Zeitraum 1.7.2004 bis 31.12.2011. Die Veröffentlichung aus dem Jahr 2007 ist im Fortbildungspunktekonto des Klägers enthalten. Bei den übrigen Unterlagen ist nicht ersichtlich, dass diese Unterlagen zu einer Anerkennung von Fortbildungspunkten in einem Umfang führen könnten, dass innerhalb der Nachfrist bis 31.12.2011 die noch fehlenden mindestens 139 Fortbildungspunkte erreicht würden.
b) Der Verstoß gegen die Pflicht zur Fortbildung nach § 95d Abs. 1 S. 1 SGB V und zum Nachweis der Fortbildung nach § 95d Abs. 3 S. 1 SGB V war auch gröblich.
Eine Pflichtverletzung ist gröblich, wenn sie so schwer wiegt, dass ihretwegen die Entziehung zur Erhaltung der Sicherheit der vertragsärztlichen Versorgung notwendig ist. Davon ist auszugehen, wenn die gesetzliche Ordnung der vertragsärztlichen Versorgung durch das Verhalten des Arztes in erheblichem Maße verletzt wird und das Vertrauensverhältnis zu den vertragsärztlichen Institutionen tiefgreifend und nachhaltig gestört ist, so dass ihnen eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertragsarzt nicht mehr zugemutet werden kann (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr. 9, RdNr. 10 mwN; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr. 12 RdNr. 13; BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr. 2, RdNr. 37; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr. 1 RdNr. 13; BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr. 24, RdNr. 23; BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr. 26, RdNr. 20; vgl. auch BVerfGE 69, 233, 244 = SozR 2200 § 368a Nr. 12 S. 30). Für die Gröblichkeit der Pflichtverletzung ist maßgeblich, welchen Stellenwert die verletzte Pflicht hat und wie schwer der Verstoß unter Berücksichtigung seiner Eigenart wiegt (BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr. 24, RdNr. 33); allein Ausmaß und Schwere der Pflichtverletzungen sind der Maßstab dafür, ob den Institutionen der vertragsärztlichen Versorgung eine Fortsetzung der Zusammenarbeit zuzumuten ist.
Der Verstoß gegen § 95d SGB V betrifft grundlegende vertragsärztliche Pflichten. Die Fortbildungspflicht ist eine notwendige Voraussetzung dafür, dass die Vertragsärzte die Versicherten entsprechend dem aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnisse behandeln (BT-Drs. 15/1525 S. 109 zu § 95d SGB V); die Nachweispflicht sichert dies ab. In diesem Zusammenhang geht auch der Gesetzgeber davon aus, dass ein Vertragsarzt, der fünf Jahre seiner Fortbildungspflicht nicht oder nur unzureichend nachkommt und sich auch durch empfindliche Honorarkürzungen nicht beeindrucken lässt, sich hartnäckig der Fortbildungsverpflichtung verweigert und damit seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt (BSG, Beschluss vom 11.2.2015, Az. B 6 KA 37/14 B unter Verweis auf BT-Drs. 15/1525 S. 110 zu § 95d Abs. 3 SGB V).
aa) Der Kläger hat auf Anschreiben der Beigeladenen zu 1) und die vorgenommenen Honorarkürzungen seit dem Quartal 1/2010 nicht reagiert und ist auch bis zur Entscheidung des Beklagten am 4.2.2016 über einen Zeitraum von mehr als 10 Jahren seiner Fortbildungspflicht nicht in ausreichendem Maß nachgekommen.
Die Beigeladene zu 1) hatte den Kläger mit den von ihm als Anlage 1 zur Berufungsbegründung vorgelegten Schreiben vom 25.9.2009 und 26.11.2009 auf den Ablauf des Fortbildungszeitraums und die Notwendigkeit der Vorlage eines Fortbildungsnachweises hingewiesen. Es sind keine Anhaltspunkte ersichtlich, dass der Kläger diese Schreiben als allgemeine Rundschreiben über allgemeine, ihn nicht treffende Pflichten hätte verstehen dürfen. Die Schreiben sind ausdrücklich an ihn adressiert und weisen eindeutig auf eine für den Kläger als Adressaten dieser Schreiben bestehende Pflicht zum Nachweis von 250 Fortbildungspunkten bis 31.12.2009 hin. Auch werden im Schreiben vom 25.9.2009 die Folgen einer Verletzung der Nachweispflicht – Honorarkürzung, mögliche Zulassungsentziehung – benannt.
Nach Ablauf des Fortbildungszeitraums am 31.12.2009 und noch vor Ablauf der gesetzlichen Nachfrist am 31.12.2011 hat die Beigeladene zu 1) den Kläger erneut mit den Schreiben vom 19.4.2011, 8.8.2011 und 31.10.2011 deutlich auf den fehlenden Fortbildungsnachweis und die nun drohende Entziehung der Zulassung hingewiesen. Insbesondere das Schreiben vom 31.10.2011 enthält auf Seite 1, Absatz 1 und 2 eine eindeutige und unmissverständliche Belehrung über das Bestehen der Fortbildungs- und Nachweispflicht und die mögliche Folge der Zulassungsentziehung. Auch bei diesem Schreiben ist nicht nachvollziehbar, aufgrund welcher Anhaltspunkte der Kläger es als allgemeines, ihn nicht betreffendes Rundschreiben hätte verstehen können. Nach Ablauf der Nachfrist erfolgte mit dem Schreiben der Beigeladenen vom 16.5.2012 eine unmissverständliche Mitteilung an den Kläger, dass der Fortbildungsnachweis nicht eingegangen sei, die Beigeladene zu 1) einen Antrag auf Entziehung der Zulassung stellen müsse und der Kläger um eine Stellungnahme hierzu gebeten werde.
Auf all diese unmissverständlichen und eindeutig an den Kläger gerichteten Aufforderungen hat der Kläger weder die erforderlichen Fortbildungsnachweis vorgelegt noch gegenüber der Beigeladenen zu 1) Gründe dargelegt, weshalb die Fortbildung im Zeitraum 1.7.2004 bis 31.12.2009 nicht absolviert oder der Fortbildungsnachweis für diesen Zeitraum nicht vorgelegt wurde. Erst nachdem ihm der Eingang des Antrags auf Entziehung der Zulassung vom 29.7.2015 am 31.7.2015 bekannt gegeben wurde, wandte er sich mit E-Mail vom 17.8.2015 an die Beigeladene zu 1).
Der Kläger hat durch seine fortgesetzte Missachtung der Hinweise und Aufforderungen durch die Beigeladene zu 1) das Vertrauensverhältnis insbesondere zur Beigeladenen zu 1), aber auch zu den weiteren vertragsärztlichen Institutionen, tiefgreifend und nachhaltig gestört.
bb) Eine andere Betrachtung ergibt sich auch nicht aus dem vom Kläger geltend gemachten Vertrauenstatbestand. Der klägerischen Argumentation, die Beigeladene zu 1) habe durch die fehlende Reaktion auf die E-Mail des Klägers vom 10.11.2014 einen Vertrauenstatbestand geschaffen, ist nicht zu folgen.
Der Kläger nimmt mit dieser E-Mail Bezug auf ein Schreiben der Beigeladenen zu 1) vom 24.6.2014. Die Betreffzeile dieses Schreibens lautet:
„Nachweis der fachlichen Fortbildung nach § 95d SGB V
– Der aktuelle Fünfjahreszeitraum läuft am 31.12.2014 ab -.“
Daraus und aus dem weiteren Text des Schreibens vom 24.6.2014 wird ohne weiteres erkennbar, dass die Beigeladene zu 1) den Kläger an die Vorlage von Fortbildungsnachweisen für den aktuellen, am 31.12.2014 endenden Fortbildungszeitraum erinnert.
Bereits mit den Schreiben vom 31.10.2011 und 16.5.2012 hatte die Beigeladene zu 1) den Kläger darauf hingewiesen, dass für den abgelaufenen Fortbildungszeitraum vom 1.7.2004 bis 31.12.2009 kein Fortbildungsnachweis vorliege und die Entziehung der Zulassung drohe. Zuvor war der Kläger bereits mit den Schreiben der Beklagten vom 25.9.2009 und 26.11.2009 darauf hingewiesen worden, dass der erste Fünfjahreszeitraum am 31.12.2009 ablaufe und ein Nachweis über die erfolgte Fortbildung vorzulegen sei.
Aus diesen Schreiben der Beigeladenen zu 1) musste dem Kläger zweifellos klar sein, dass es sich um unterschiedliche Fortbildungszeiträume handelte und dass das Schreiben der Beigeladenen zu 1) vom 24.6.2014 nicht den bereits seit langem abgelaufenen Fortbildungszeitraum bis zum 31.12.2009 betrifft. Der Kläger nimmt in seiner E-Mail eindeutig auf einen Fortbildungsnachweis „über die letzten fünf Jahre“ Bezug. Offensichtlich war ihm bewusst, dass sich die Aufforderung der Beigeladenen zu 1) im Schreiben vom 24.6.2014 auf den aktuellen, am 31.12.2014 endenden Fünfjahreszeitraum bezog.
Es kommt daher nicht darauf an, ob die Beigeladene zu 1) mit dem behaupteten Schweigen auf die klägerische E-Mail vom 10.11.2014 einen Vertrauenstatbestand im Hinblick auf die Möglichkeit zur Einreichung weiterer Fortbildungsnachweise geschaffen hat. Ein solcher hätte nur den aktuellen Fortbildungszeitraum bis zum 31.12.2014 betreffen können und hier stand dem Kläger unabhängig von einer Entscheidung der Beklagten eine Nachfrist bis zum 31.12.2016 nach § 95d Abs. 3 S. 4 SGB V offen. Die Entscheidung des Beklagten stützt sich jedoch auf die Verletzung der Fortbildungspflicht im Zeitraum 1.7.2004 bis 31.12.2009.
Die Schaffung eines Vertrauenstatbestandes ist auch deshalb nicht anzunehmen, weil der Kläger in der E-Mail vom 10.11.2014 keine Fristverlängerung beantragt, sondern im Gegenteil angekündigt hat, bis „Ende des Jahres“ weitere Bescheinigungen beizubringen. Das kann nur so verstanden werden, dass dem Kläger die Dringlichkeit des Fortbildungsnachweises und der Ablauf der Nachweisfrist zum 31.12.2014 bewusst war. Selbst wenn die Beigeladene zu 1) auf diese E-Mail nicht reagiert haben sollte, könnte der Kläger daraus keinen Vertrauenstatbestand ableiten, denn er selbst hatte angekündigt, weitere Nachweise vor Fristablauf vorzulegen. Die Gewährung einer Fristverlängerung oder eine andere Reaktion der Beigeladenen zu 1) konnte der Kläger nach dem Inhalt seiner E-Mail vom 10.11.2014 nicht erwarten.
cc) Die vorgetragene Erkrankung des Klägers im Jahr 2014 kann, da sich die Pflichtverletzung auf den Fortbildungszeitraum 1.7.2004 bis 31.12.2009 mit der Möglichkeit zur Nachholung der Fortbildung und des Nachweises bis 31.12.2011 bezieht, zu keiner anderen Beurteilung führen. Aus dem der Beigeladenen zu 1) vorgelegten ärztlichen Attest von Herr Prof. Dr. med. R. B., S-Straße 5, A-Stadt vom 1.11.2014, sind überdies keine Anhaltspunkte für eine so schwerwiegende Erkrankung des Klägers ersichtlich, die ihn an der Erfüllung seiner Fortbildungspflicht gehindert haben könnte. Selbst wenn eine solche Erkrankung tatsächlich vorgelegen hätte, ist in der Rechtsprechung geklärt, dass persönliche Lebensumstände für die Beurteilung, ob die Voraussetzungen für die Entziehung der Zulassung vorliegen, ohne Bedeutung sind. Denn ein Verschulden ist nicht – auch nicht bei einer Entziehung der Zulassung wegen Verletzung der Fortbildungspflicht – erforderlich (BSG, Beschluss vom 11.2.2015, Az. B 6 KA 37/14, Rn. 11).
c) Die Entziehung der Zulassung war nicht unverhältnismäßig.
Eine Zulassungsentziehung ist im engeren Sinne verhältnismäßig, wenn sie bei Abwägung des vom Vertragsarzt gesetzten Eingriffsanlasses im Verhältnis zur Eingriffstiefe angemessen ist.
aa) Der Verstoß des Klägers gegen die Pflicht zur Fortbildung und zum Nachweis der Fortbildung für den Fortbildungszeitraum 1.7.2004 bis 31.12.2009 war nicht geringfügig. Denn der Kläger hat im maßgeblichen Zeitraum und auch bis zum Ablauf der Nachfrist am 31.12.2009 die erforderlichen 250 Fortbildungspunkte nicht erworben und bei der Beigeladenen zu 1) keinen Nachweis über seine Fortbildung vorgelegt. Dies stellt keine nur geringfügige Verletzung der Pflichten des Klägers aus § 95d SGB V dar, wie etwa eine nur geringfügige Verspätung um wenige Stunden bei der Vorlage des Fortbildungsnachweises (BSG, Beschluss vom 11.2.2015, B 6 KA 37/14 B, Rn. 17). Zu berücksichtigen ist auch, dass der Kläger im Fortbildungszeitraum 1.7.2004 bis 31.12.2009 nach den vorgelegten Auszug aus dem Fortbildungspunktekonto der Bayerischen Ärztekammer maximal 81 Fortbildungspunkte, im Wesentlichen aufgrund Selbststudiums, erworben hatte. Auch bis zum Ablauf der Nachfrist, nachdem er bereits mit den Schreiben der Beigeladenen zu 1) vom 25.9.2009, 26.11.2009 und 31.10.2011 auf den fehlenden Fortbildungsnachweis hingewiesen worden war, hatte der Kläger lediglich insgesamt 111 Fortbildungs-Punkte und damit nicht einmal die Hälfte der erforderlichen Fortbildungspunkte erworben.
Entgegen der Auffassung der Klägerseite ist auch mit der Vorlage des Auszuges aus dem Fortbildungspunktekonto der Bayerischen Landesärztekammer mit Schreiben vom 28.8.2015 an den ZA die Erfüllung der Fortbildungspflicht nicht nachgewiesen. Für den Nachweis der Erfüllung der Fortbildungsverpflichtung sieht § 2 Abs. 1 Fortbildungs-Regelung die Vorlage eines Fortbildungszertifikates der Ärztekammer vor. Ein solches hat der Kläger nicht vorgelegt und ein solches konnte ihm nach dem im vorgelegten Kontoauszug bis zum 13.4.2015 enthaltenen Fortbildungspunkten auch nicht erteilt werden. Denn der Kläger hatte weder für den ersten Fortbildungszeitraum bis zum 31.12.2009 mit der Nachfrist bis zum 31.12.2011 noch für den zweiten Fortbildungszeitraum vom 1.1.2010 bis 31.12.2014 jeweils 250 Fortbildungspunkte erworben. Der Kontoauszug weist lediglich den Erwerb von 250 Fortbildungspunkten über den gesamten Zeitraum der Kontoführung vor dem 1.9.2007 bis zum 13.4.2015 aus. Der Nachweis über die Erfüllung der Fortbildungspflicht nach § 95d Abs. 1 und Abs. 6 S. 1, 2 SGB V in Verbindung mit der Fortbildungs-Regelung ist damit bis zur Entscheidung des ZA und des Beklagten nicht erbracht worden.
bb) Den Kläger entlasten auch die vorgetragenen Forschungstätigkeiten und Veröffentlichungen nicht, da diese aus Sicht der vertragsärztlichen Versorgung hinter seinen vertragsärztlichen Pflichten, zu denen auch die Pflicht zur Fortbildung im vorgeschriebenen Umfang gehört, zurückstehen müssen. Es kommt im Rahmen des § 95d Abs. 3 SGB V auch nicht auf den Nachweis einer „Forschungsarbeit“ an, sondern auf den Nachweis einer ausreichenden fachlichen Fortbildung. Dies setzt die Anerkennung der Fortbildung in der vom Gesetz vorgesehenen Form (§ 95d Abs. 2 SGB V) voraus, welche durch die Bayerische Ärztekammer für einzelne Veröffentlichung mit jeweils einem Fortbildungspunkt erfolgt ist.
cc) Der Beklagte musste im Rahmen der Verhältnismäßigkeit auch nicht berücksichtigen, dass der Kläger nach eigenem Vortrag Fortbildungen absolviert hat, Nachweise darüber wegen des Zeitablaufes aber nicht vorlegen kann (so der Vortrag im Schriftsatz vom 7.6.2017). Dies entlastet den Kläger nicht, da er bereits zum 31.12.2009 verpflichtet war, gegenüber der Beigeladenen zu 1) einen Nachweis über die Erfüllung der Fortbildungspflicht vorzulegen. Wenn der Kläger diese Frist versäumt, kann er sich im nachfolgenden Verfahren der Zulassungsentziehung nicht darauf berufen, dass ihm Nachweise über länger zurückliegende Fortbildungen nicht mehr vorliegen würden.
dd) Zweifel an der Geeignetheit und Erforderlichkeit der Zulassungsentziehung bestehen nicht, wenn sich der Kläger auch durch Honorarkürzungen über mehr als 20 Quartale nicht dazu bewegen lässt, die erforderlichen Fortbildungen zu absolvieren und der Beigeladenen zu 1) den entsprechenden Nachweis vorzulegen. Soweit sich der Kläger darauf beruft, dass er nur eine deutlich unterdurchschnittliche Anzahl an Patienten behandele und nur unterdurchschnittliche Einnahmen aus der vertragsärztlichen Tätigkeit erziele und deshalb die Honorarkürzungen bei ihm nicht die gleiche Wirkung hätten entfalten können wie bei anderen Vertragsärzten, so ist zu berücksichtigen, dass bei den konstant unterdurchschnittlichen Fallzahlen und Honoraren des Klägers auch die Eingriffstiefe der Zulassungsentziehung entsprechend geringer zu bewerten ist. Wenn den Kläger Honorarkürzungen von 1.867,96 € bei einem Honoraranspruch von 7.502,52 € im Quartal 2/2016 nicht empfindlich zu treffen vermögen, stellen die Honorare aus der vertragsärztlichen Tätigkeit offenbar nicht den Großteil seiner Einnahmen aus der beruflichen Tätigkeit dar. Damit ist auch nicht ersichtlich, dass die Entziehung der Zulassung wegen der damit für ihn verbundenen Folgen unverhältnismäßig sein könnte.
Die gesetzliche Regelung gibt dem Kläger auch nicht die Möglichkeit, sich von der Fortbildungspflicht „freizukaufen“, in dem er auf die erforderlichen Fortbildungen verzichtet und ein gekürztes Honorar in Kauf nimmt. Die Honorarkürzungen nach § 95d Abs. 3 S. 3 SGB V sind Sanktionen zur Durchsetzung der Fortbildungspflicht als Maßnahme der Qualitätssicherung (BSG, Urteil vom 11.2.2015, Az. B 6 KA 19/14 R, Rn. 16 und Beschluss vom 13.5.2015, Az. B 6 KA 50/14 B, Rn. 9) und keine bloßen Abschläge bei Nichterfüllung von vertragsärztlichen Verpflichtungen.
ee) Die ausgesprochene Zulassungsentziehung ist auch nicht deshalb unverhältnismäßig, weil eine Entscheidung des ZA über die Entziehung der Zulassung erst am 21.9.2015 erfolgt ist.
Eine ausdrückliche „Verjährungsfrist“, die die Zulassungsgremien daran hindern würde, bereits länger zurückliegende gröbliche Pflichtverletzungen zur Begründung einer Zulassungsentziehung heranzuziehen, enthält die gesetzliche Regelung nicht. Der bei solch einem schweren Eingriff in die Berufswahlfreiheit stets zu beachtende Verhältnismäßigkeitsgrundsatz gebietet es aber, zum Zeitpunkt der Entscheidung der Zulassungsgremien bereits länger als fünf Jahre zurückliegende Pflichtverletzungen nur dann noch zur Grundlage einer Zulassungsentziehung zu machen, wenn sie besonders gravierend waren oder aus anderen Gründen bis in die Gegenwart hinein fortwirken (BSG, Urteil vom 19.7.2006, Az. B 6 KA 1/06 R, Rn. 14). Der Tatbestand einer gröblichen Verletzung vertragsärztlicher Pflichten war erst mit dem Ablauf der Nachfrist zum Erfüllung der Fortbildungspflicht nach § 95d Abs. 3 S. 4 SGB V am 31.12.2011 erfüllt. Damit liegen zwischen der Verwirklichung des Tatbestands der gröblichen Verletzung der Fortbildungspflicht und der Entscheidung des ZA weniger als vier Jahre, so dass allein aus dem zeitlichen Ablauf eine Unverhältnismäßigkeit der Zulassungsentziehung nicht abgeleitet werden kann.
II.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 VwGO.
III.
Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.