Medizinrecht

Aktenzeichen  S 55 KR 2264/16

Leitsatz

1. Für die (Stufen)- Klage eines privaten Auslandsreisekrankenversicherungsunternehmens aufAuskunft und Erstattung gegen eine gesetzliche Krankenversicherung von an Versicherungsnehmer gezahlte Leistungen für Heilbehandlungen im Ausland ist der Rechtsweg zur Sozialgerichtsbarkeit eröffnet ( § 53 Abs. 1 Nr. 2 SGG).
2. Ein Auskunfts- und Erstattungsanspruch ergibt sich weder nach den Grundsätzen für eine Gesamtschuldnerschaft, noch aus ungerechtfertigter Bereicherung ( § 812 BGB) bzw. dem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch, Ein bereciherungsrechtlicher Durchgriff gegen die GKV scheidet aus.

Tenor

I. Die Klage wird abgewiesen.
II. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
III. Der Streitwert wird auf 1.828,00 Euro festgesetzt.

Gründe

II.
1. Die Klage ist zulässig, da das sachlich (§ 51 Abs. 1 Nr. 2 SGG) und örtlich (§ 57 Abs. 1 SGG) zuständige Sozialgericht München angerufen wurde und es eines Vorverfahrens zwischen den Parteien bei einer Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG) nicht bedurfte, so dass auch keine Klagefrist einzuhalten war (Meyer-Ladewig, SGG, 9. Auflage, § 54, Rn. 41).
Die Prozessführungsbefugnis der Klägerin ergibt sich aus der Abtretungserklärung der
„D-Stadt Insurance“ vom 30. Januar 2017.
a) Der Rechtsweg zur Sozialgerichtsbarkeit ist eröffnet (§ 53 Abs. 1 Nr. 2 SGG). Es handelt sich vorliegend um eine Angelegenheit der GKV.
Es muss diesbezüglich nicht abschließend entschieden werden, ob eine Streitigkeit zivilrechtlicher oder öffentlich-rechtlicher Natur vorliegt, wenn nur feststeht, dass das Klagebegehren jedenfalls „eine Angelegenheit der GKV betrifft“ (BSG, Beschluss vom 21.7.2016, B3 SF 1/16 R, Rn. 7). Die Zulässigkeit des Rechtswegs richtet sich dabei nach dem Streitgegenstand (BSG, a.a.O., Rn. 8). Dabei ist maßgeblich darauf abzustellen, ob der zur Klagebegründung vorgetragene Sachverhalt für die aus ihm hergeleitete Rechtsfolge wesentlich von Bestimmungen des Zivilrechts oder des Rechts der GKV geprägt wird (BSG, a.a.O., Rn. 8).
Das Streitverhältnis ist dann in diejenige Gerichtsbarkeit zu verweisen, die ihm nach der gesetzgeberischen Wertung in der Sache am besten entspricht, und durch ihre Sachkunde und Sachnähe zur Entscheidung über den infrage stehenden Anspruch besonders geeignet ist (BSG, a.a.O., Rn. 8). Dies ist hier die Sozialgerichtsbarkeit.
Die Klage richtet sich gegen eine GKV als Körperschaft des öffentlichen Rechts. Es wird zudem zentral ein Direktanspruch der Klägerin auf Kostenerstattung geltend gemacht. Ziel der Klägerin ist es ihre Versicherten aus dem (wenig werbewirksamen) Erstattungsverfahren herauszuhalten und nur die Beklagte direkt zu belangen (vgl. SG A-Stadt- S 29 KR 2257/16).
Schon prima facie muss es – da die Beklagte eindeutig in ihrer Funktion als GKV in Anspruch genommen wird – hauptsächlich um die Frage gehen, ob ein öffentlich-rechtlicher Anspruch gegen diese vorliegt. Die Klägerin selbst ordnet den von ihr geltend gemachten Anspruch dem öffentlichen Recht zu, denn sie geht bei Klageantrag und Anspruchsgrund wörtlich von einem ihr zustehenden „öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch“ aus. Sie widersetzt sich sogar ausdrücklich einer Verweisung an die Zivilgerichtsbarkeit. Zivilrechtliche Ansprüche werden ebenso wie der Antrag auf Vollstreckungsschutz allenfalls ergänzend erhoben, da durch die Gerichte unabhängig davon, ob der Zivil- oder Sozialrechtsweg beschritten wird über den Gesamtanspruch entschieden werden muss. Das angerufene Gericht ist nämlich nach § 17 Abs. 2 Satz 1 GVG zur Entscheidung über sämtliche Klagegründe verpflichtet, sofern nur der Rechtsweg für einen von ihnen gegeben ist (BSG, Beschluss vom 30.9.2014, B8 SF 1/14 R, Juris).
Insgesamt gesehen hält das erkennende Gericht bei diesen Vorgaben die Sozialgerichtsbarkeit für den sachgerechteren und fachnäheren Gerichtszweig (vgl. SG A-Stadt- S 29 KR 2257/16).
b) Vorliegend konnte das Gericht einen Gerichtsbescheid erlassen, da gemäß § 105 Absatz 1 Satz 1 SGG die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufwies und der Sachverhalt geklärt war. Die Beteiligten wurden ordnungsgemäß gehört. Dass die Beteiligten die Rechtsfragen kontrovers beurteilen, macht die Sache noch nicht rechtlich schwierig.
2. Die Klage ist jedoch unbegründet.
Entscheidend war dabei das Bestehen des materiell-rechtlichen Leistungsanspruchs dem Grunde nach, denn ohne ihn besteht auch kein – im Rahmen der Stufenklage vorgeschalteter – Auskunftsanspruch der Klägerin, weil diese hier nur die Anspruchshöhe betrifft. Die Ungewissheit über den Zahlungsanspruch resultiert vorliegend nicht aus den Tatsachen, auf die sich der Auskunftsanspruch bezieht, sondern aus rechtlichen Gegebenheiten. Deshalb kann der Auskunftsanspruch diese Ungewissheit auch nicht beheben (vgl. dazu Meyer-Ladewig, § 56 SGG, Rn 5).
a) Die Klägerin hat gegen die Beklagte zunächst keinen Ausgleichsanspruch im Rahmen einer Gesamtschuldnerschaft nach § 426 Abs. 2 BGB i.V.m. §§ 78 Abs. 1, 200 VVG (analog).
aa) Nach der Vorschrift des § 78 Abs. 1 VVG haften Versicherer im Falle einer Mehrfachversicherung in der Weise als Gesamtschuldner, dass jeder Versicherer den von ihm nach dem Vertrag zu leistenden Betrag zu zahlen hat, der Versicherungsnehmer aber insgesamt nicht mehr als den Betrag des Schadens verlangen kann. Die Tatbestandsvoraussetzungen der vorgenannten Vorschrift sind im vorliegenden Fall grundsätzlich erfüllt, da die gemeinsam Versicherungsnehmerin unstreitig bei beiden Parteien die Gefahr einer Erkrankung im Ausland versicherte. Die Norm des § 78 Abs. 1 VVG kann hier jedoch keine unmittelbare Anwendung finden, da das Versicherungsvertragsgesetz die Beziehungen der privaten Versicherer untereinander regelt. Darunter fällt die Beklagte als gesetzliche Krankenversicherung naturgemäß nicht (vgl. AG Bielefeld, Urteil vom 4.4.2017- 404 C 125/16-; juris Rn. 12ff.).
bb) Die Vorschrift des § 78 Abs. 1 VVG ist jedoch auch nicht analog anzuwenden.
Eine analoge Anwendung aufgrund des § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V scheidet aus. Bezüglich der Anwendung von § 426 BGB wird durch § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V die analoge Anwendung der BGB-Vorschriften nur unter dem Vorbehalt der dortigen Voraussetzungen angeordnet. Danach beschränkt sich die analoge Anwendung von BGB-Vorschriften – auch soweit Rechte Dritter betroffen sind (§ 69 Abs. 1 Satz 4 SGB V) – auf die in § 69 Abs. 1 Sätze 1 und 2 SGB V enumerativ aufgeführten Rechtsbeziehungen (nämlich Krankenkassen und ihre Verbände zu Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Apotheken sowie sonstigen Leistungserbringern und ihren Verbänden. Zudem kommen die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu den Krankenhäusern und deren Verbänden). In diesem vorgegebenen Rahmen der anwendungrelevanten Rechtsbeziehungen passt die Klägerin als private Krankenversicherung nicht hinein (vgl. SG A-Stadt- S 29 KR 2257/16).
Eine Gesamtschuldnerschaft zwischen PKV und GKV liegt angesichts der strikten Trennung beider Versicherungsbereiche auch nicht vor.
Vertragliche Regelungen bestehen nicht. Aber auch eine gesetzliche Anordnung der Gesamtschuldnerschaft fehlt. Die Schuld mehrerer muss sich dazu nämlich auf eine Leistung beziehen, die jeder im Ganzen zu erfüllen verpflichtet ist (Böttcher, Ehrmann, BGB-Kommentar, § 421 II 2). Hier steht jedoch die Geld-Leistungsverpflichtung der PKV einer Sach-Leistungsverpflichtung der GKV – auch im Ausland – gegenüber. Bei der PKV und der GKV treffen zwei sehr unterschiedliche Versicherungssysteme aufeinander. Für diese Konstellation werden im Regelfall überhaupt keine Rechtsbeziehungen bestehen. Die PKV kann schon ihrer ganzen Organisationsform nach keine Sachleistungen erbringen. Eine von der nun herrschenden Meinung für die Gesamtschuldnerschaft geforderte Gleichstufigkeit der Forderungen ist damit nicht erfüllt (vgl. SG A-Stadt- S 29 KR 2257/16).
An einer planwidrigen Regelungslücke in Bezug auf die Konstellation einer etwaigen Ausgleichspflicht zwischen einem privaten und einem gesetzlichen Versicherer fehlt es. Wie bereits dargestellt, lässt sich aus § 69 SGB V für den vorliegenden Fall keine Analogie ableiten. Es sind aber auch keine Anhaltspunkte ersichtlich, dass der Gesetzgeber den nicht seltenen Fall übersehen hat, dass eine Gefahr sowohl bei einem privaten, als auch bei einem gesetzlichen Risikoträger versichert ist. Entgegen der Auffassung der Klägerin besteht auch keine generelle Subsidiarität der Leistungspflicht von privaten Versicherern oder umgekehrt eine grundsätzliche Vorrangigkeit der Leistungspflicht der GKV. Im Ergebnis erscheint es auch nicht sachgerecht, dass private Versicherer aufgrund einer generellen Subsidiarität stets Rückgriff auf die gesetzlichen Krankenversicherungen nehmen können und gleichzeitig die mit dem Versicherungsnehmer vereinbarte Prämie im vollem Umfang erhalten. Schließlich kann auch die in den Geschäftsbedingungen der Klägerin enthaltene Subsidiaritätsklausel keine Auswirkungen auf die Leistungspflicht der Beklagten als gesetzliche Krankenversicherung begründen (vgl. AG Bielefeld- 404 C 145/16; juris, Rn. 14).
cc) Zusätzlich ist zu beachten, dass überhaupt erst dann, wenn die Klägerin (PKV) ihre eigene Verpflichtung erfüllt hat (und das aktuelle Schuldverhältnis erloschen ist – § 362 Abs. 1 BGB -), eine mögliche Verpflichtung der GKV auf Erstattung (also erst sukzessive) entsteht (vgl. exemplarisch § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V, wonach die Kosten „entstanden“ sein müssen bzw Art. 25 Abs. 4 EG VO 987/2009: „erbrachte Sachleistungen selbst getragen“). Die GKV erfüllt ihre Verpflichtungen primär durch eigene oder durch Sachleistung ausländischer Träger, so dass unabdingbare Voraussetzung für einen Erstattungsanspruch die bereits selbstbeschaffte Sachleistung durch den Versicherten ist (in dieser besonderen Konstellation fällt ein Freistellungsanspruch natürlich weg). Eine Gesamtschuld kann jedoch nicht bestehen, wenn das zweite Schuldverhältnis erst entsteht, sobald das erste erloschen ist (vgl. SG A-Stadt- S 29 KR 2257/16).
b) Die Anwendung des § 86 VVG scheidet im Übrigen ebenfalls aus. Unabhängig davon, dass eine Anwendbarkeit über § 69 SGB V nicht in Betracht kommt, fehlt es – wie dargelegt – auch an der Kongruenz zwischen der Leistung der PKV und der Leistung der GKV (so im Ergebnis auch BSGE 115, 247-256).
c) Auch ein Anspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung bzw. nach den Grundsätzen eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs besteht gegen die Beklagte nicht, so dass vorliegend nicht entschieden werden muss, welche der Anspruchsgrundlagen für derartige Fallkonstellationen einschlägig ist, mithin ob die §§ 812 ff. BGB über die Verweisung des § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V anwendbar sind (vgl. für den Fall der Erstattungsstreitigkeiten im Verhältnis Krankenhaus-Krankenkasse, SG Mainz, Urteil vom 04.06.2014 – S 3 KR 645/13 – Rn. 38 f.).
Das vorliegende Verhältnis der Parteien untereinander zeichnet sich dadurch aus, dass eine Rechtsbeziehung zwischen der PKV (Klägerin) und ihren Versicherungsnehmern sowie ein Rechtsverhältnis zwischen der GKV (Beklagte) und ihren Versicherten besteht, jedoch keine Rechtsbeziehung zwischen PKV und GKV. Der Vorrang der Leistungskondiktion verweist die Beteiligten insoweit auf die jeweiligen Rechtsverhältnisse zu ihren Versicherten. So hat die Klägerin auch hauptsächlich einen eigenen Leistungszweck verfolgt (vertragliche Pflichten gegenüber ihrem eigenen Versicherungsnehmer). Dieser Bezug auf das einzelne Leistungsverhältnis ist auch deswegen erforderlich, weil eine Zahlung der PKV an ihre eigenen Versicherten nicht zu einer Veränderung des Rechtsverhältnisses zwischen GKV und ihren gesetzlich Versicherten führt (keine Erfüllung dieser gesetzlichen Leistungsverpflichtung). Vielmehr kann die GKV gegebenenfalls trotz Zahlung der PKV weiterhin Erstattungsansprüchen ihrer Versicherten ausgesetzt sein (und davon geht die Klägerin in ihren AVB auch zweifellos aus). Letztendlich ist es nicht von Belang, aus welchen Finanzquellen die Versicherten Geldmittel als Ersatz für die Sachleistung der GKV bezogen haben (eigenes Vermögen, Kredit, private Versicherungsleistung). Ein Erlöschen des Leistungsanspruchs gegenüber der GKV ist im Falle der Zahlung durch die PKV jedenfalls nicht schon dadurch begründbar (sondern bedarf weiterer Prüfungen etwa im Rahmen von § 13 Abs. 3 SGB V bzw. europäischen Rechtsvorschriften). Die beiden Rechtsbereiche sind diesbezüglich strikt getrennt.
Im vorliegenden Rechtsstreit hat die Privatversicherung aber – wegen der strikt getrennten Rechtsbereiche (siehe oben) – schon nicht im Widerspruch zum materiellen Recht gehandelt, sondern rechtmäßig im Rahmen ihres Versicherungsvertrages eine wirksame Leistung erbracht und hierfür auch die Versicherungsprämie erhalten. Die Klägerin hat also keineswegs, wie sie meint, rechtsgrundlos Versicherungsleistungen an ihre Versicherungsnehmerin ausgezahlt. Ein bereicherungsrechtlicher Durchgriff, wie von der Klägerin beabsichtigt, scheidet vorliegend aus. Die Kammer verneint hier die Anwendbarkeit der – bislang als Einzelfallentscheidung ergangenen – Rechtsprechung des 2. Senats des BSG im Urteil vom 3.4.2014 – BSGE 115, 247-256, in der das BSG von einer „irrtümlichen Zahlung“ des privaten Krankenversicherungsunternehmens für Heilbehandlungskosten im Falle eines später als Arbeitsunfall festgestellten Versicherungsfalls im europäischen Ausland ausgeht. Die Zahlung der Klägerin für Heilbehandlungskosten ihrer Versicherungsnehmerin Hannelore Kamphus war in keiner Hinsicht irrtümlich, sondern aufgrund Versicherungsvertrags geschuldet. Für auf § 242 BGB gestützte Billigkeitserwägungen oder eine nachträgliche Änderung der Zweckbestimmung des zur Erfüllung der eigenen Verbindlichkeit Geleisteten sieht die Kammer hier keinen Raum. Insbesondere würde die von der Klägerin anvisierte Gesetzesauslegung dazu führen, dass – ohne gesetzliche Grundlage insbesondere im SGB V oder Gründe für eine Analogie der Vorschriften des VVG – private Krankenversicherungsunternehmen in die Lage versetzt würden, Leistungen für im Ausland erbrachte Heilbehandlungen ihrer Versicherungsnehmer systematisch auf die gesetzlichen Krankenversicherungen abwälzen zu können, obwohl sie aufgrund privatrechtlicher Verträge zur Leistung verpflichtet sind und hierfür eine Versicherungsprämie erhalten. Systematische Erwägungen sprechen auch eher gegen eine „Subsidiarität“ der PKV im Verhältnis zur GKV als dafür, so ordnet § 16 Abs. 1 SGB V grundsätzlich ein Ruhen des Leistungsanspruchs bei Auslandsaufenthalten an und schränkt § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V Kostenerstattungsansprüche für Auslandsaufenthalte ein, wohingegen die private Auslandsreisekrankenversicherung eben den Fall der Krankheit im Ausland abdeckt. Dass die Klägerin aufgrund ihrer eigenen vertraglichen Bestimmungen sich nicht an ihre Versicherungsnehmerin direkt halten kann (oder will), begründet keinen bereicherungsrechtlichen Durchgriff und macht eine zur zweckbestimmten Erfüllung einer eigenen Verbindlichkeit geleistete Zahlung nicht unbillig.
d) Auch ein Anspruch aus Geschäftsführung ohne Auftrag ist nicht gegeben.
§§ 677 ff sind auch im Bereich der öffentlichen Verwaltung dem Grunde nach anwendbar und gelten dann entsprechend, wenn es sich um ein öffentliches Geschäft handelt. Die Anwendung ist aber ausgeschlossen soweit es um die Erfüllung von Aufgaben einer Behörde geht, die in der ausschließlichen Zuständigkeit oder im Ermessen dieser Behörde liegt (Palandt, 76. Auflage 2017, Einführung vor § 677 BGB, Rn. 13). Hier liegt die Entscheidung über ihre Sachleistung in der alleinigen Zuständigkeit der Beklagten. Es ist nicht ersichtlich, dass eine parallele Entscheidungskompetenz der klagenden PKV besteht (vgl. SG A-Stadt- S 29 KR 2257/16).
3. Damit war die Stufenklage insgesamt abzuweisen, denn bei fehlendem materiell-rechtlichem Leistungsanspruch dem Grunde nach fehlt es auch an einer Grundlage für einen (insoweit akzessorischen) Auskunftsanspruch.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Abs. 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 VwGO, die Streitwertfestsetzung auf § 197a Abs. 1 SGG, § 52 Abs. 1 GKG. Die Kammer sieht hier keinen Anlass, den Streitwert, wie von der Klägerin beantragt, auf lediglich 45,70 Euro festzusetzen. Der Streitwert ist gemäß § 51 GKG nach der sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen. Das erklärte prozessuale Ziel der Klägerin ist es, auf der zweiten Stufe ihrer Klage – nach Möglichkeit – den gesamten an ihre Versicherungsnehmerin gezahlten Betrag in Höhe von 1.828,00 Euro von der Beklagten zurück zu erhalten. Dass realistisch betrachtet lediglich ein niedriger Betrag erstreitet werden könnte, mindert nicht den ursprünglich mit der Klage verfolgten Wert der Sache.
Die Berufung war zuzulassen, da die Streitsache zwar für sich genommen nicht unbedingt komplizierte Rechtsfragen aufgeworfen hat, die Beteiligten aber rechtlich sehr weit auseinandergehende Rechtsmeinungen vorgebracht haben und eine obergerichtliche Entscheidung über die in einer Vielzahl von rechtlich weit gehend identischen Klagen bislang fehlt.