Aktenzeichen S 38 KA 525/15
Leitsatz
Tenor
I. Die Klage wird abgewiesen.
II. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.
Gründe
Die zulässige Klage ist unbegründet. Der angefochtene Bescheid des Beklagten ist als rechtmäßig anzusehen.
Der Anspruch auf Sonderbedarfsanstellung ist in § 101 Absatz 1 Ziffer 3 SGB V in Verbindung mit § 36 Bedarfsplanungs-Richtlinie geregelt. Danach darf der Zulassungsausschuss unbeschadet der Anordnung von Zulassungsbeschränkungen durch den Landesausschuss dem Zulassungsantrag eines Arztes auf Sonderbedarf nach Prüfung entsprechen, wenn entweder ein qualifikationsbezogener bzw. ein lokaler Versorgungsbedarf besteht. Im Planungsbereich Raumordnungsregion A-Stadt besteht für den Bereich der Radiologie eine Überversorgung in Höhe von 122,9%, weshalb eine Zulassungsbeschränkung angeordnet wurde.
Voraussetzung für einen lokalen Sonderbedarf ist
– die Feststellung einer unzureichenden Versorgungslage (§ 36 Abs. 3 Ziff. 1 Bedarfsplanungs-Richtlinie,
– die Eignung des Ortes der Niederlassung, auch eine ausreichende Patientenzahl im Einzugsbereich (§ 36 Abs. 3 Ziff. 2 Bedarfsplanungs-Richtlinie),
– kein zumutbarer Zugang der Versicherten zur vertragsärztlichen Versorgung und somit Versorgungsdefizite (§ 36 Abs. 4 S. 3 Bedarfsplanungs-Richtlinie),
– Unerlässlichkeit einer ausnahmsweisen Besetzung eines zusätzlichen Vertragsarztsitzes, um die vertragsärztliche Versorgung in einem Versorgungsbereich zu gewährleisten (§ 36 Abs. 4 S. 3 Bedarfsplanungs-Richtlinie).
Das Bundessozialgericht hat im Zusammenhang mit der Frage eines lokalen Sonderbedarfs betont, die Konkretisierung der Ausnahmen bei festgestellter Überversorgung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) sei rechtlich unbedenklich. Die Zulassungsgremien hätten bei der Konkretisierung und Anwendung der Tatbestandsmerkmale „lokaler Versorgungsbedarf“ und „großräumiger Landkreis“ einen Beurteilungsteilungsspielraum, da sie als ortsnahe und fachkundige Zulassungsgremien in geeigneter Weise die notwendigen Faktoren beurteilen könnten. Hierdurch bedingt sei die nur eingeschränkte gerichtliche Überprüfbarkeit des Beurteilungsspielraums. Nur wenn der Beurteilungsspielraum nicht in sachgerechter Weise ausgefüllt werde, könnten die Gerichte korrigierend eingreifen. Das Bundessozialgericht führte unter anderem aus: „Die Erteilung solcher Sonderbedarfszulassungen ist immer dann zu ermöglichen, wenn dies zur Realisierung des Versorgungsanspruch der Versicherten erforderlich ist, d.h. wenn sonst unter Umständen inakzeptable Versorgungslücken festgeschrieben würden.“ Es hat auch im Rahmen eines Rechtsstreits um die Erteilung einer Ermächtigung für MRT-Leistungen ausgeführt, Patienten dürften bei solchen allgemeinen Leistungen nicht auf Versorgungsangebote verwiesen werden, die mehr als 25 km entfernt seien. Darüber hinaus sei zu beachten, dass Institutsermächtigungen eine begrenzte örtliche Reichweite hätten, wofür eine Entfernung von 35-40 km zu groß sei. Seien Versorgungsangebote mehr als 25 km entfernt, müsse die Erteilung von Sonderbedarfszulassungen möglich sein. Das Bundessozialgericht vertrat ferner auch die Auffassung, der lokale Versorgungsbedarf könne nicht mit der globalen Erwägung verneint werden, die überwiegende Zahl der Einwohner habe nur relativ kurze Entfernungen, nämlich deutlich weniger als die oben angesprochenen 25 km bis zu einer Stadt mit umfassender ärztlicher und psychotherapeutische Versorgung. Dem Versorgungsanspruch der Versicherten sei nicht schon dann Genüge getan, wenn deren überwiegende Anzahl ihn realisieren könne. Vielmehr stehe der Versorgungsanspruch jedem einzelnem Versicherten zu.
Auch wenn die Entscheidung des Bundessozialgerichts auf der Grundlage der vorangegangenen Bedarfsplanung-Richtlinie erfolgt ist, hat die Kammer keine rechtlichen Bedenken, dass diese Erwägungen grundsätzlich auch nach Einführung der neuen Bedarfsplanungs-Richtlinie (Bedarfsplanung-Richtlinie in der Fassung vom 20.12.2012, in Kraft getreten am 01.01.2013, zuletzt geändert am 20.08.2015, in Kraft getreten am 17.12.2015) Geltung besitzen. Dies gilt insbesondere, soweit eine Konkretisierung der Ausnahmen auf den G-BA übertragen worden ist, dieser die Ausnahmen in der Bedarfsplanungs-Richtlinie konkretisiert hat und den Zulassungsgremien ein Beurteilungsspielraum zusteht, der sachgerecht ausgefüllt werden muss.
Neu ist allerdings, dass in der jetzt gültigen Bedarfsplanungs-Richtlinie die Grundstrukturen der Bedarfsplanung abweichend von der bisher geltenden Bedarfsplanungs-Richtlinie geregelt werden, indem nach vier Versorgungsebenen, nämlich nach der hausärztlichen Versorgung, der allgemeinen fachärztlichen Versorgung, der spezialisierten fachärztlichen Versorgung und der gesonderten fachärztlichen Versorgung differenziert wird (§ 5 Abs. 1 Bedarfsplanungs-Richtlinie). Je nach Versorgungsebene gibt es unterschiedliche Planungsbereiche. So ist Planungsbereich für die hausärztliche Versorgung der Mittelbereich in Abgrenzung des Bundesinstituts für Bau, Stadt-und Raumforschung (§ 11 Abs. 3 Satz 1 Bedarfsplanungs-Richtlinie), für die allgemeine fachärztliche Versorgung die kreisfreie Stadt, der Landkreis und die Kreisregion (§ 12 Bedarfsplanungs-Richtlinie), für die spezialisierte fachärztliche Versorgung die Raumordnungsregion in der Zuordnung des Bundesinstituts für Bau-, Stadt-und Raumforschung (§ 13 Abs. 3 Satz 1 Bedarfsplanungs-Richtlinie) und für die gesonderte fachärztliche Versorgung der Bezirk der kassenärztlichen Vereinigung (§ 14 Abs. 3 Satz 1 Bedarfsplanungs-Richtlinie). Den Versorgungsbereichen zugeordnet und differenziert nach Fachbereichen sind auch die jeweiligen Verhältniszahlen (Arzt-Patienten).
Der Kläger begehrt eine Sonderbedarfsanstellung für radiologische Leistungen (CT und MRT) in B-Stadt, wo er bereits eine Genehmigung für eine Filialpraxis besitzt. Nach der Bedarfsplanungs-Richtlinie (§ 13 Abs. 1 Ziff. 4) hat der Gemeinsame Bundesausschuss die Radiologen der Versorgungsebene „spezialisierte fachärztliche Versorgung“ zugeordnet. Nach Auffassung des Gerichts ist die Unterteilung in Versorgungsebenen rechtlich nicht zu beanstanden. Denn die Differenzierung nach Versorgungsebenen ist mit der Rechtsgrundlage des § 101 Abs. 1 SGB V vereinbar. Dies gilt auch für die Zuordnung der Radiologen zur Versorgungsebene „spezialisierte fachärztliche Versorgung“. Es ist nicht ersichtlich, dass diese Art der Konkretisierung der Ausnahmen willkürlich ist. Zwar hat das Bundessozialgericht bisher radiologische Leistungen (CT, MRT) als allgemeinärztliche Leistungen angesehen und deshalb die Auffassung vertreten, Patienten dürften bei solchen allgemeinen Leistungen nicht auf Versorgungsangebote verwiesen werden, die mehr als 25 km entfernt seien. Wenn nunmehr der Gemeinsame Bundesausschuss in der neuen Bedarfsplanungs-Richtlinie radiologische Leistungen nicht mehr als allgemeinärztliche Leistungen versteht und diese der Versorgungsebene „spezialisierte fachärztliche Versorgung“ zuordnet, handelt er damit im Rahmen seines ihm zustehenden Beurteilungs- und Konkretisierungsspielraums. Es ist damit eine neue Rechtsgrundlage geschaffen worden, die die bisherige Rechtsprechung überlagert, von den Gerichten nur insofern rechtlich überprüfbar zu beanstanden ist, wenn sie nicht als sachgerecht anzusehen wäre. Bei den radiologischen Leistungen handelt es sich um diagnostische Leistungen, die in der Regel einmalig, jedenfalls nicht über einen längeren Zeitraum und auch nicht in regelmäßigen und kurzen Abständen erbracht werden. Eine Zuordnung radiologischer Leistungen zur Versorgungsebene „spezialisierte fachärztliche Versorgung“ und nicht zur Versorgungsebene „allgemeine fachärztliche Versorgung“ ist somit rechtlich nicht zu beanstanden. Daraus folgt, dass als Planungsbereich die Raumordnungsregion (hier: Raumordnungsregion A-Stadt) maßgeblich ist.
Im Planungsbereich hat der Landesausschuss bei 18 zugelassenen Radiologen eine Überversorgung in Höhe von 122,9% festgestellt und aus diesem Grund eine Zulassungssperre angeordnet. In diesem Zusammenhang ist es nicht zu beanstanden, dass künftige mutmaßliche Entwicklungen der Einwohnerzahl, beispielsweise eine Zunahme der Einwohnerzahlen aufgrund der Aufnahme von Flüchtlingen, nicht berücksichtigt wurden. Denn maßgeblich ist zunächst die aktuelle Einwohnerzahl zum Zeitpunkt der letzten Behördenentscheidung (Zahl der Einwohner nach der Wohnbevölkerung nach dem letzten amtlichen Stand; § 17 Abs. 1 Bedarfsplanungs-Richtlinie), dann zum Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung vor dem Tatsachengericht. Es gibt keine hinreichenden Anhaltspunkte, dass zum Zeitpunkt der mündlichen Verhaltung die Versorgungssituation anders zu beurteilen wäre. Abgesehen davon ist durch § 32 Bedarfsplanungs-Richtlinie sichergestellt, dass bei einer Unterversorgung bzw. drohender Unterversorgung der Landesausschuss von der Kassenärztlichen Vereinigung, dem Landesverband der Krankenkassen oder für die Ersatzkassen benachrichtigt wird, der dann seinerseits innerhalb angemessener Frist, die drei Monate nicht überschreiten darf, prüfen muss, ob in dem betreffenden Planungsbereich eine ärztliche Unterversorgung besteht oder unmittelbar droht (§ 33 Bedarfsplanungs-Richtlinie).
Im Hinblick auf die sachgerechte Zuordnung radiologischer Leistungen zur Versorgungsebene „spezialisierte fachärztliche Versorgung“, der Raumordnungsregion als Planungsbereich gilt die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, wonach Patienten auch bei radiologischen Leistungen nicht auf Versorgungsangebote verwiesen werden dürfen, die mehr als 25 km entfernt sind, nach der neuen Bedarfsplanungs-Richtlinie für radiologische Leistungen nicht mehr. Denn radiologische Leistungen sind nicht mehr als allgemeine Leistungen anzusehen. Andernfalls würde, worauf der Beklagte und die Beigeladenen zumindest sinngemäß hingewiesen haben, die Struktur wesentlicher Elemente der neuen Bedarfsplanungs-Richtlinie (Differenzierung nach Versorgungsebenen; unterschiedliche Planungsbereiche) ad absurdum geführt. Bei radiologischen Leistungen kann somit nicht schon dann von Versorgungslücken gesprochen werden, wenn die Entfernung zu Versorgungsangeboten mehr als 25 km beträgt. Vielmehr ist entsprechend der Zuordnung und der Maßgeblichkeit der Raumordnungsregion als Planungsbereich von weit größeren zumutbaren Entfernungen auszugehen. Entfernungen zu den nächstgelegenen radiologischen Einrichtungen in G-Stadt bzw. A-Stadt von 31 bzw. 35 km mit Fahrzeiten (Pkw) von jeweils ca. 30-32 Minuten sind daher den Patienten zumutbar. Dafür spricht auch die Regelung in § 36 Abs. 4 Satz 4 Bedarfsplanungs-Richtlinie, wonach bei der Beurteilung den unterschiedlichen Anforderungen der Versorgungsebenen der §§ 11 bis 14 Rechnung zu tragen ist. Ein Widerspruch zu der von der Klägerseite zitierten Entscheidung des Sozialgerichts Marburg (SG Marburg, Beschluss vom 05.07.2013, Az. S 12 KA 382/13 ER) ist nicht erkennbar. Denn dort war Gegenstand des Beschlusses ein Sonderbedarf im Bereich der Chirurgie. Das Fachgebiet der Chirurgie ist nach der neuen Bedarfsplanungs-Richtlinie der allgemeinen fachärztlichen Versorgung zugeordnet (§ 12 Abs. 1 Ziff. 2 Bedarfsplanungs-Richtlinie). Als Planungsbereich maßgeblich ist somit die kreisfreie Stadt, der Landkreis und die Kreisregion. Insofern konnte das SG Marburg die bisherige Rechtsprechung zugrunde legen, wonach eine Entfernung von mehr als 25 km als für Patienten unzumutbar anzusehen ist.
Gegen die Auffassung des Gerichts zur Frage der zumutbaren Entfernungen für radiologische Leistungen kann nicht eingewandt werden, die Fahrtzeiten mit öffentlichen Verkehrsmitteln (Bahn, Bus) seien wesentlich höher, nämlich bei mindestens 1 Stunde 19 Minuten. Denn selbst bei Angewiesensein einzelner Patienten auf öffentliche Verkehrsmittel erscheinen solche Fahrtzeiten im Hinblick auf die vergleichsweise geringe Häufigkeit der Inanspruchnahme solcher spezialisierter fachärztlicher Leistungen zumutbar. Eine ausnahmsweise Besetzung eines zusätzlichen Vertragsarztsitzes, um die vertragsärztliche Versorgung in dem Versorgungsbereich zu gewährleisten und dabei einen zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf für eine lokale Versorgungssituation zu decken, ist daher nicht unerlässlich im Sinne von § 101 Abs. 1 Nr. 3 SGB V in Verbindung mit § 36 Abs. 1 Satz 1 Bedarfsplanung-Richtlinie.
Zusammenfassend ist somit festzustellen, dass kein Versorgungsdefizit i.S.d. § 36 Abs. 3 Ziff. 1, Abs. 4 S. 3 Bedarfsplanungs-Richtlinie besteht.
Ob ein Sonderbedarf deshalb zu verneinen ist, weil der Einzugsbereich nicht über eine ausreichende Anzahl an Patienten verfügt (Voraussetzung in § 36 Abs. 3 Ziff. 2 Bedarfsplanungs-Richtlinie) ist somit an sich in dem streitgegenständlichen Fall nicht klärungsbedürftig. Diese Voraussetzung scheint auf den ersten Blick in Widerspruch zu der bisherigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 23.06.2010, Az. B 6 KA 22 /09R) zu stehen. Das BSG betont in dieser Entscheidung, der Versorgungsanspruch stehe jedem einzelnem Versicherten zu, so dass dem Versorgungsanspruch nicht schon dann Genüge getan sei, wenn deren überwiegende Anzahl ihn realisieren könne. Es sei nicht tragfähig, die Ermittlungen und Feststellungen zum Versorgungsbedarf nur auf die „überwiegende“ Anzahl der Einwohner auszurichten. Es handelt sich nach Auffassung des Gerichts nur um einen vermeintlichen Widerspruch. Das Bundessozialgericht führt nicht aus, dass eine geringe Patientenzahl überhaupt nicht zu würdigen ist. Vielmehr wendet sich das Bundessozialgericht gegen die in diesem Zusammenhang von den Zulassungsgremien vorgenommenen globalen und pauschalen Erwägungen. Als singuläres Argument für eine Verneinung eines Sonderbedarfs würde es auch nach Auffassung des Gerichts nicht ausreichen, lediglich darauf hinzuweisen, dass die überwiegende Anzahl der Einwohner den Versorgungsanspruch realisieren könne.
Der angefochtene Bescheid des Beklagten ist im Ergebnis als rechtmäßig zu werden.
Die Klage war daher vollumfänglich abzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 VwGO.
