Medizinrecht

Aktenzeichen  S 7 KR 250/17 ER

Leitsatz

Kosten einer Haushaltshilfe für die Vergangenheit können nicht im Rahmen eines Eilverfahrens geltend gemacht werden. (Rn. 32 – 36)

Tenor

I. Der Antrag wird abgelehnt.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Gründe

I.
Die Antragstellerin (Ast) begehrt die Kostenerstattung für die Inanspruchnahme von Haushaltshilfe im Eilverfahren.
Die 1964 geborene Ast ist bei der Antragsgegnerin (Ag) gegen Krankheit versichert. Sie ist Mutter zweier Söhne im Alter von 14 und 17 Jahren.
Mit Email vom 28.12.2016 wandte sich die Ast an die Ag. Sie trug vor, dass sie sich 11.01.2017 einer komplizierten orthopädischen Operation an ihrem rechten Arm unterziehen müsse. Nach dieser Operation werde ihr rechter Arm für mehrere Monate komplett fixiert und sie dürfe ihn nicht bewegen oder belasten. Sie benötige daher für diese Zeit eine Pflege- und Haushaltshilfe, da sie zu vielen wichtigen Verrichtungen alleine mit dem linken Arm nicht in der Lage sein werde (anziehen, einkaufen etc.).
Daraufhin übersandte die Ag der Ast einen Antrag auf Haushaltshilfe. Am 10.01.2017 wurde die Notwendigkeit hierfür vom behandelnden Arzt bescheinigt und am 05.01.2016 (gemeint 2017) beantragte die Ast Haushaltshilfe für die Zeit vom 17.01.-14.02.2016 (wiederum gemeint 2017), wobei sie mitteilte, dass sie noch auf der Suche nach einer selbstbeschafften Haushaltshilfe sei und der Ag den Nahmen umgehend mitteilen werde.
Zunächst wurde dann mitgeteilt, dass die Leistungen von „H. Pflegedienst“ in L. erbracht werden würden. Am 23.01.2017 teilte der Ehemann der Ast mit, dass die C. S. in N. die Hilfe übernommen hätte.
Mit Bescheid vom 25.01.2017 teilte die Ag der Ast mit, dass man die Kosten für Haushaltshilfe durch die C. S. vom 23.01.2017 bis 30.01.2017 in Höhe der gültigen Vergütungsvereinbarung für 1 Stunde arbeitstäglich übernehmen würde.
Daraufhin übersandte die Klägerin ein Attest des Dr. L.S., dass Haushaltshilfe für mindestens 4 Stunden täglich für 4 Wochen unerlässlich sei.
Am 31.01.2017 teilte der Ehemann der Klägerin mit, dass am 30.01. (2 Stunden) und 31.01.2017 (3 Stunden) eine private Helferin, V. K., die Haushalts- und Pflegehilfe übernommen habe und diese voraussichtlich weiterführen werde. Man bitte um entsprechende Zusage für die Abrechnung. Zwischenzeitlich hätten auch er selbst bzw. die Kinder die Aufgaben übernommen. Er beantrage Aufwandsentschädigung und auch sein Sohn werde dies tun.
Mit Bescheid vom 01.02.2017 teilte die Ag mit, dass die Kosten einer Haushaltshilfe für den Zeitraum vom 31.01.2017 bis zum 10.02.2017 übernehme. Die Ast erhalte arbeitstäglich bis zu 9,25 € je Stunde, täglich für maximal 2 Stunden. Darüber hinaus übernehme man rückwirkend für den 30.01.2017 zwei Stunden zu je 9,25 €.
Mit Bescheid vom 09.02.2017 teilte die Ag mit, dass man die Kosten einer Haushaltshilfe vom 30.01.2017 bis zum 10.02.2017 täglich für maximal 4 Stunden (ausgenommen Zeiten, in denen eine andere im Haushalt lebende Person die Haushaltssführung übernehmen könne) bis zu 9,25 € übernehme.
In der Folgezeit übersandte die Ast eine Aufstellung der Frau K. für Hilfeleistungen am 30.01.2017 (4h/20 €), 31.01.2017 (4h/20 €), 01.02.2017 (4h/20,00 €) und 02.02.2017 (4h/20 €).
Am 16.02.2017 wurden für den 30.01.-03.02.2017 sowie 06.02.-10.02.2017 wiederum Hilfeleistungen von 4h täglich geltend gemacht. Der Haushaltshilfe seien 800 € für insgesamt 40 geleistete Stunden bezahlt worden.
Mit Schreiben vom 02.02.2017 widersprach die Ast dem Bescheid vom 09.02.2017. Der Stundensatz von 9,25 € sei vollkommen unrealistisch, wenn man dringend eine Haushalts- und Pflegehilfe suche.
Mit Bescheid vom 22.02.2017 teilte die Ag mit, dass man einen Gesamtbetrag von 370,00 € abzüglich einer Zuzahlung von 50,00 € übernehmen werde. Man beabsichtige, die Erstattung von 320,00 € gegen rückständige Beiträge aufzurechnen.
Eine Entscheidung über den Widerspruch ist noch nicht erfolgt.
Mit Schreiben vom 07.03.2017 erhob die Klägerin Klage zum Sozialgericht Nürnberg (S 7 KR 166/17).
Sie machte geltend, dass die nach der OP am 11.01.2017 ihren rechten Arm nicht mehr bewegen dürfe und selbst einfachste tägliche Verrichtungen nicht durchführen könne. Sie könne auch keine Haushaltshilfe besorgen, da sie die geforderten 20,00 € der günstigsten Kraft nicht bezahlen könne. Eine Hilfe, V. K., habe angefangen und wieder aufgehört, weil sie das Lohnminimum der Ag nicht akzeptieren würde.
Weiterhin berief sich die Klägerin auf religiöse Diskriminierung als Jüdin.
Mit Schreiben vom 06.04.2017 bat die Ast „um schnellstmögliche Behandlung“, wonach sie auf Nachfrage mit Schreiben vom 21.04.2017 mitteilte, dass das Schreiben vom 06.04.2017 als Antrag auf Eilrechtschutz zu sehen sei.
Sie habe keinerlei Mittel, mit denen sie den Lebensunterhalt für sich und ihre Kinder bestreiten könne. Sie habe bis zu ihrer Arbeitslosigkeit von ihrer Arbeit gelebt, anschließend vom Arbeitslosengeld und seit ihrer Erkrankung mit Operation sei sei auf das Krankengeld angewiesen.
Ihr Mann sei nach einer Geschäftsinsolvenz so hoch verschuldet, dass er alles, was er verdiene, für die Bezahlung seiner Kredite, Ratenzahlungen und Vollstreckungen aufwenden müsse. Mehrfach habe er sich privat Geld leihen müssen, damit man die drauffolgenden Tage weiterleben habe können.
Die Ast beantragt (sinngemäß)
die Ag vorläufig und bis zu einer Entscheidung in der Hauptsache zu verpflichten, ihr weitere Kosten von Haushaltshilfe in Höhe von 430 € zu erstatten.
Die Ag beantragt
den Antrag abzulehnen.
Ein Anordnungsanspruch sei nicht gegeben.
Nach §§ 27 Abs. 1 Nr. 4, 37 Abs. 1, 38 Abs. 1 SGB V sei ein Anspruch auf Haushaltshilfe gegeben, wenn wegen einer ambulanten ärztlichen Behandlung eine Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar sei oder wenn sie vermieden oder verkürzt werde. Nach § 38 Abs. 2 SGB V sei eine satzungsmäßige Mehrleistung der Krankenkasse möglich. Die Satzung könne Umfang und Dauer der Leistung bestimmen. § 10 Abs. 3 der Satzung der Ag sehe weiterhin vor, dass eine Haushaltshilfe gewährt werde, wenn ein Kind im Haushalt lebe, welches das 14. Lebensjahr noch nicht vollendet habe oder das behindert und auf Hilfe angewiesen sei.
Beide Kinder der Ast hätten zum Zeitpunkt der Leistungsinanspruchnahme bereits das 14. Lebensjahr vollendet gehabt.
Wegen der Einzelheiten wird auf die Gerichtsakte sowie die Verwaltungsakte der Ag verwiesen.
II.
Der zulässige Antrag hat keinen Erfolg.
Gemäß § 86b Abs. 2 Satz 1 SGG kann das Gericht der Hauptsache, soweit, wie hier, nicht ein Fall des Absatzes 1 der Vorschrift vorliegt, eine einstweilige Anordnung in Bezug auf den Streitgegenstand treffen, wenn die Gefahr besteht, dass durch eine Veränderung des bestehenden Zustands die Verwirklichung eines Rechts des Antragstellers vereitelt oder wesentlich erschwert werden könnte. Einstweilige Anordnungen sind nach § 86b Abs. 2 Satz 2 SGG auch zur Regelung eines vorläufigen Zustandes in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint. Der Erlass einer einstweiligen Anordnung verlangt grundsätzlich die – summarische – Prüfung der Erfolgsaussicht in der Hauptsache (Anordnungsanspruch) sowie die Erforderlichkeit einer vorläufigen gerichtlichen Entscheidung (Anordnungsgrund). Die Erfolgsaussicht und die Eilbedürftigkeit der erstrebten einstweiligen Regelung sind vom Antragsteller glaubhaft zu machen (§ 86b Abs. 2 Satz 4 SGG i.V.m. § 920 Abs. 2 ZPO). Unter Beachtung dieser Kriterien ist der Antragstellerin einstweiliger Rechtsschutz nicht zu gewähren, weil weder ein Anordnungsanspruch noch ein Anordnungsgrund vorliegt.
Die Antragstellerin hat bereits keinen Anordnungsanspruch glaubhaft gemacht.
Die Ast hat keinen Anspruch auf Erstattung weiterer Kosten für die Zeit vom 30.01. bis 10.02.2017 im Wege des Eilverfahrens.
Soweit die Antragstellerin für einen bereits abgelaufenen Zeitraum Haushaltshilfe als Sachleistung oder für eine selbst beschaffte Haushaltshilfe Kostenerstattung begehrt, fehlt es für den Erlass der begehrten einstweiligen Anordnung schon an den hierfür durch § 86b Abs. 2 SGG geforderten Voraussetzungen.
a) Die nachträgliche Bewilligung von Sachleistungen für einen bereits abgelaufenen Zeitraum ist (materiell-rechtlich) schon deshalb ausgeschlossen, weil Sachleistungen für diese Zeit nicht mehr erbracht werden können (Fehlen des Anordnungsanspruchs). Das Fünfte Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V) trägt dieser Situation dadurch Rechnung, dass der Leistungsberechtigte sich eine ihm zustehende Sachleistung nach vorheriger Antragstellung bei und einer Ablehnung durch seine Krankenkasse selbst beschaffen und die dafür aufgewendeten Kosten gemäß § 13 Abs. 3 SGB V von seiner Krankenkasse verlangen darf; mit der Selbstbeschaffung der von der Krankenkasse geschuldeten Sachleistung wandelt sich der Anspruch auf die Sachleistung in einen Anspruch auf eine Geldleistung (bzw. Freistellung von einer Verbindlichkeit gegenüber dem Leistungserbringer) um, die die Krankenkasse ihrem Versicherten erbringen muss.
b) Auch wenn eine solche Leistungspflicht der Krankenkasse bestehen sollte, bedeutet dies aber nicht, dass der Versicherte seinen Kostenerstattungsanspruch für bereits abgelaufene Zeiträume im Wege der einstweiligen Anordnung gegen seine Krankenkasse durchsetzten können muss. § 86 b Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) verlangt hierfür in Übereinstimmung mit Art. 19 Abs. 4 GG – neben dem Bestehen des Kostenerstattungsanspruchs selbst – zusätzlich die Gefahr, dass durch das Zuwarten auf das Hauptsacheverfahren der Kostenerstattungsanspruch der Antragstellerin vereitelt oder wesentlich erschwert werden könnte oder ihr bei einem Zuwarten wesentliche Nachteile drohen (sog. Anordnungsgrund). Die mit der Durchführung des Hauptsacheverfahrens verbundene zeitliche Verzögerung einer Entscheidung über den Kostenerstattungsanspruch führt regelmäßig und auch im vorliegenden Fall weder zu einem Verlust dieses Anspruchs noch zu einer wesentlichen Erschwerung seiner Durchsetzung. Ebenso wenig hat die Antragstellerin durch die Verweisung auf das Hauptsacheverfahren sonstige wesentliche Nachteile zu befürchten. Dies wäre nur dann der Fall, wenn ihr aus der Weigerung der Antragsgegnerin, die ursprünglich geltend gemachte Sachleistung zu erbringen, noch im Zeitpunkt der Entscheidung des Gerichts irreversible Einbußen drohten, weil die Sozialgerichte nur diese durch eine zukunftsgerichtete einstweilige Anordnung noch abwenden könnten und müssten. Nur der Abwendung dieser gegenwärtigen Gefahren dient der in § 86 b Abs. 2 SGG normierte (Eil-)Rechtsschutz. Nur dieser Zweck rechtfertigt es auch, dem Versicherten die Leistung regelmäßig unter Vorwegnahme der Hauptsache ohne eine vollständige Prüfung der materiellen Rechtslage zuzusprechen. Die Aufgabe des vorläufigen Rechtsschutzes besteht dagegen nicht darin, dem Versicherten für bereits eingetretene Nachteile ein schnelleres Hauptsacheverfahren zu verschaffen und das Klageverfahren damit in ein „Nachverfahren“ zu verwandeln.
c) Daraus ergibt sich weiterhin, dass vom Versicherten für die Selbstbeschaffung krankenversicherungsrechtlicher Leistungen (für bereits abgelaufenen Zeiträume) gegenüber Dritten eingegangene Verbindlichkeiten grundsätzlich selbst dann keine wesentlichen Nachteile i. S. d. § 86 b Abs. 2 SGB V begründen, wenn sie sein Leistungsvermögen übersteigen sollten. Soweit die Leistungserbringer – anders als in den meisten Fällen – nicht bereit sein sollten, dem Versicherten die geschuldeten Entgelte bis zur rechtskräftigen Entscheidung in der Hauptsache zu stunden, wird dieser durch §§ 708 ff. und 850 ff. Zivilprozessordnung (ZPO) ausreichend geschützt. Denn § 86 b Abs. 2 SGG bezweckt grundsätzlich nicht, den durch diese Schuldnerschutzvorschriften gewährten Schutz des Vermögens des Versicherten zu erweitern. Eine Ausnahme gilt im Leistungsrecht der Krankenversicherung nur dann, wenn die von einem Versicherten eingegangenen Verbindlichkeiten dazu führen, dass sich kein zugelassener Leistungserbringer findet, der bereit ist, einen dem Versicherten aus § 27 SGB V zustehenden Leistungsanspruch zu erbringen, oder der Versicherte für diese Leistung eigenes Vermögen (etwa ein Hausgrundstück) verwenden müsste, das er auch im Falle einer späteren Kostenerstattung durch seine Krankenkasse nicht wiederbeschaffen könnte. Eine solche Notsituation ist hier jedoch weder vorgetragen noch aus den Akten ersichtlich.
d) Aus dem Vorstehenden ergibt sich schließlich, dass stattgebende Entscheidungen im vorläufigen sozialgerichtlichen Rechtschutzverfahren erst vom Zeitpunkt der gerichtlichen Entscheidung an möglich sind, weil – wie oben bereits dargelegt – nur die in und nach diesem Zeitpunkt bestehenden Gefahren für Rechte und Ansprüche der Antragstellerin noch gegenwärtig und damit durch Eilrechtschutz noch abwendbar sind. Für den Sachleistungsanspruch gegen die Krankenkassen ergibt sich dies außerdem noch daraus, dass der Zeitpunkt der gerichtlichen Entscheidung die materiell-rechtliche Grenze zwischen Sachleistungsanspruch (nur für Zeiträume ab der gerichtlichen Entscheidung möglich) und Kostenerstattungsanspruch (vergangene Zeiträume) darstellt (LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 16. April 2008, L 9 B 109/08 KR ER, zitiert nach juris).
Im Ergebnis war der Antrag daher abzulehnen.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.
Dieser Beschluss ist unanfechtbar (§ 172 Abs. 3 Nr. 1 i.V.m. § 144 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGG).
In der Hauptsache wäre die Berufung zulassungspflichtig, da der Beschwerdegegenstand die Differenz zwischen den von der Ast verauslagten (800 €) und den von der Ag bewilligten Kosten (370 €), somit weniger als 750 €, ist.