Medizinrecht

Aktenzeichen  S 20 SO 18/14

Leitsatz

Lehnt der Leistungsträger eine beantragte Maßnahme zur Eingliederungshilfe zu Unrecht ab, ist sein Ermessen hinsichtlich Art und Maß der Leistung bei einem Sekundäranspruch auf Kostenerstattung deutlich eingeschränkt. Hierbei bildet lediglich die Notwendigkeit der Leistung eine Grenze, so dass für die notwendige, selbstbeschaffte Leistung die Kosten zu erstatten sind, nicht jedoch für nicht notwendige Leistungen.  (Rn. 63) (redaktioneller Leitsatz)

Tenor

I. Der Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheids vom 16.09.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.11.2013 verurteilt, der Beigeladenen im Zeitraum vom 01.09.2013 bis 31.08.2014 die Kosten für 60 statt bisher bewilligter 12 mobile bzw. ambulante Behandlungseinheiten zur interdisziplinären / heilpädagogischen Frühförderung in Höhe von € 2.060,51 zu erstatten und hierüber Bescheid zu erteilen.
II. Der Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten von Kläger und Beigeladener dem Grunde nach.

Gründe

Die zulässige Klage erweist sich als begründet.
I.
Die Klage ist zulässig. Insbesondere ist sie form- und fristgerecht erhoben worden. Das Sozialgericht Nürnberg ist örtlich und sachlich zuständig.
Die Voraussetzungen des § 63 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) sind zudem vorliegend gegeben. Der Kläger ist damit Prozessstandschafter der Beigeladenen.
II.
Die Klage ist zudem begründet, weil der angefochtene Bescheid vom 16.09.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.11.2013 rechtswidrig ist und die Beigeladene in ihren Rechten verletzt.
Zu Unrecht hat dieser der Beigeladenen nur 12 an Stelle von 60 Behandlungseinheiten ambulanter interdisziplinärer Frühförderung bewilligt. Die Beigeladene hat statt dessen zur Bedarfsdeckung neben dem Besuch des Kindergartens eine Anspruch auf die vorgenannten weiteren 60 Behandlungseinheiten. Das Ermessen ist aus Sicht der Kammer insoweit auf Null reduziert. Der Beklagte hat daher der Beigeladenen die Kosten der zu Unrecht abgelehnten und selbst beschafften Leistungen in Höhe von € 2.060,51 zu erstatten.
Im einzelnen:
1. Der Beklagte hat die Kosten zu erstatten gemäß § 15 Abs. 1 Satz 4 SGB IX, die der Beigeladenen dadurch entstanden sind, dass die zu Unrecht abgelehnten Leistungen selbst beschafft worden sind. Hierbei ist es unerheblich, ob die Beigeladene die Rechnungen bereits bezahlt hat. Entscheidend ist einzig, ob sie einer entsprechenden unbedingten Kostenforderung durch den Leistungserbringer ausgesetzt ist. Dies ist vorliegend der Fall. Bei noch nicht erfolgter Begleichung der Rechnung richtet sich der Anspruch auf Freistellung von Inanspruchnahme durch den Beklagten.
§ 15 Abs. 1 SGB IX lautet.
(1) Kann über den Antrag auf Leistungen zur Teilhabe nicht innerhalb der in § 14 Abs. 2 genannten Fristen entschieden werden, teilt der Rehabilitationsträger dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig mit. Erfolgt die Mitteilung nicht oder liegt ein zureichender Grund nicht vor, können Leistungsberechtigte dem Rehabilitationsträger eine angemessene Frist setzen und dabei erklären, dass sie sich nach Ablauf der Frist die erforderliche Leistung selbst beschaffen. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist der zuständige Rehabilitationsträger unter Beachtung der Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit zur Erstattung der Aufwendungen verpflichtet. Die Erstattungspflicht besteht auch, wenn der Rehabilitationsträger eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann oder er eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Die Sätze 1 bis 3 gelten nicht für die Träger der Sozialhilfe, der öffentlichen Jugendhilfe und der Kriegsopferfürsorge.
Die Voraussetzungen des § 15 Abs. 1 Satz 4 SGB IX sind vorliegend erfüllt, weil der Beklagte zu Unrecht Leistungen abgelehnt hat.
a) Unstreitig gehört die Beigeladene zum Personenkreis des § 53 Zwölftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII).
Die Vorschrift lautet:
(1) Personen, die durch eine Behinderung im Sinne von § 2 Abs. 1 Satz 1 des Neunten Buches wesentlich in ihrer Fähigkeit, an der Gesellschaft teilzuhaben, eingeschränkt oder von einer solchen wesentlichen Behinderung bedroht sind, erhalten Leistungen der Eingliederungshilfe, wenn und solange nach der Besonderheit des Einzelfalles, insbesondere nach Art oder Schwere der Behinderung, Aussicht besteht, dass die Aufgabe der Eingliederungshilfe erfüllt werden kann. Personen mit einer anderen körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung können Leistungen der Eingliederungshilfe erhalten.
(2) Von einer Behinderung bedroht sind Personen, bei denen der Eintritt der Behinderung nach fachlicher Erkenntnis mit hoher Wahrscheinlichkeit zu erwarten ist. Dies gilt für Personen, für die vorbeugende Gesundheitshilfe und Hilfe bei Krankheit nach den §§ 47 und 48 erforderlich ist, nur, wenn auch bei Durchführung dieser Leistungen eine Behinderung einzutreten droht.
(3) Besondere Aufgabe der Eingliederungshilfe ist es, eine drohende Behinderung zu verhüten oder eine Behinderung oder deren Folgen zu beseitigen oder zu mildern und die behinderten Menschen in die Gesellschaft einzugliedern. Hierzu gehört insbesondere, den behinderten Menschen die Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft zu ermöglichen oder zu erleichtern, ihnen die Ausübung eines angemessenen Berufs oder einer sonstigen angemessenen Tätigkeit zu ermöglichen oder sie so weit wie möglich unabhängig von Pflege zu machen.
(4) Für die Leistungen zur Teilhabe gelten die Vorschriften des Neunten Buches, soweit sich aus diesem Buch und den aufgrund dieses Buches erlassenen Rechtsverordnungen nichts Abweichendes ergibt. Die Zuständigkeit und die Voraussetzungen für die Leistungen zur Teilhabe richten sich nach diesem Buch.
§ 2 Abs. 1 SGB IX lautet:
(1) Menschen sind behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Sie sind von Behinderung bedroht, wenn die Beeinträchtigung zu erwarten ist.
Diese Voraussetzungen erfüllt die Beigeladene unstreitig und nochmals bestätigt durch das Gutachten des Prof. Dr. E.. Damit ist bei der Beigeladenen die sogenannte Personenkreiszugehörigkeit des § 53 SGB XII gegeben. Sie hat daher grundsätzlich einen Anspruch auf Eingliederungshilfe nach den §§ 53 und 54 SGB XII, vgl. § 17 Abs. 1 SGB XII. Solange und soweit bei der Beigeladenen ein entsprechender Bedarf besteht, hat die Beigeladene auch einen Anspruch dem Grunde nach auf interdisziplinäre Frühförderung als Komplexleistung nach §§ 53, 54 SGB XII i.V.m. § 26 Abs. 1 Nr. 1 und Abs. 2 Nr. 2 SGB IX i.V.m. §§ 30 und 56 SGB IX.
b) Art und Maß der Leistungserbringung stehen jedoch im pflichtgemäßem Ermessen des Beklagten, soweit dieses nicht ausgeschlossen wird, vgl. § 17 Abs. 2 SGB XII. Dieses Ermessen des Beklagten ist hinsichtlich Art und Maß der Leistung bei einem Sekundäranspruch wie dem vorliegenden Kostenerstattungsverfahren deutlich eingeschränkt. Hierbei bildet lediglich die Notwendigkeit der Leistung eine Grenze, so dass für die notwendige, selbstbeschaffte Leistung die Kosten zu erstatten sind, nicht jedoch für nicht notwendige Leistungen (vgl. Grube in Grube / Warendorf SGB XII Sozialhilfe Kommentar, 4. A., § 17 SGB XII, RdNr. 30 m.w.N.). Zudem ist das Ermessen des Sozialhilfeträgers durch den Bedarfsdeckungsgrundsatz des § 9 Abs. 1 SGB XII weiter eingeschränkt: Der festgestellte Bedarf muss gedeckt werden (vgl. Grube a.a.O., RdNr. 31f m.w.N.).
Vor diesem Hintergrund ist die Kammer der Überzeugung, dass das prinzipielle Ermessen des Beklagten vorliegend auf Null reduziert ist dergestalt, dass im streitgegenständlichen Zeitraum die Beigeladene neben dem Besuch des Kindergartens mit der dort stattfindenden Förderung darüber hinaus zur Deckung ihres Bedarfes zusätzlich 60 Behandlungseinheiten mobiler Frühförderung bedarf und nicht wie bislang bewilligt nur deren 12.
Die Kammer folgt insofern im Ergebnis dem Gutachten des Prof. Dr. E..
Zunächst ist darauf hinzuweisen, dass die Kammer den personenzentrierten Ansatz des Beklagten für den sozialhilfebzw. eingliederungshilferechtlich einzig zutreffenden hält. Dies folgt bereits aus dem Bedarfsdeckungsgrundsatz selbst, der seinerseits ja wiederum an der Person anknüpft, deren Bedarf zu decken ist.
Daher ist es generell angezeigt, einen einmal festgestellten Bedarf auch wieder in regelmäßigen Abständen zu überprüfen. Dies nicht zuletzt deswegen, weil sich durch veränderte Lebensumstände bzw. -situationen oder aber auch durch persönliche Entwicklung eines Menschen der Bedarf verändern kann. Es ist daher stets in einem ersten Schritt der (aktuelle bzw. zu einem bestimmten relevanten Zeitpunkt gegebene) Bedarf möglichst zutreffend zu ermitteln.
Hiervon ausgehend und unter Zugrundelegung dieses festgestellten Gesamtbedarfs ist dann in einem zweiten Schritt zu ermitteln, welche Maßnahmen zu dessen Deckung nötig sind. Innerhalb dieses Gesamtbedarfs bilden bedarfsdeckende Maßnahmen ein System gleichsam kommunizierender Röhren dergestalt, dass der im ersten Schritt ermittelte Gesamtbedarf die äußere Notwendigkeitsgrenze bedarfsdeckender Maßnahmen bildet, wobei der jeweilige Anteil verschiedener geeigneter Maßnahmen an der Bedarfsdeckung variabel ist.
Insofern ist dem Beklagten absolut beizupflichten in dem Vortrag, dass auch die Förderung im Kindergarten und dessen Teilfinanzierung einen Beitrag zur Deckung des gesamten Eingliederungshilfebedarfs der Beigeladenen leistet neben den bewilligten 12 Frühfördereinheiten. Insofern stimmt die Kammer ausdrücklich der personenzentrierten und den Gesamtbedarf als Grenze variabler möglicher Deckungsmaßnahmen betrachtenden Sichtweise des Beklagten zu.
Allerdings folgt die Kammer nicht der Auffassung des Beklagten hinsichtlich des Umfanges des Gesamtbedarfes, sondern der Gesamtbedarfsfeststellung des Prof. Dr. E.. Danach mag der ursprünglich (d.h. vor Beginn des Kindergartens) durch den Beklagten festgestellte Gesamtbedarf zutreffend gewesen sein wie auch der bewilligte Leistungsumfang.
Es erscheint der Kammer aber fehlerhaft, bei gravierend veränderten Umständen, nämlich dem Beginn des Kindergartens, weiterhin von diesem einmal festgestellten Gesamtbedarf auch weiterhin auszugehen, um dann (folgerichtig) diesen auf die verschiedenen Deckungsmaßnahmen aufzuteilen.
In Kenntnis des Gutachtens ist die Kammer davon überzeugt, dass der Gesamtbedarf der Beigeladenen durch den Beginn des Kindergartens sich verändert hat, und zwar im Sinne einer Vergrößerung des Bedarfs.
Insofern folgt die Kammer dem schlüssigen und nachvollziehbaren Gutachten des Prof. Dr. E.:
In seinem psychologisch-pädagogischen Gutachten vom 27.05.2016 stellte der Sachverständige bei der Beigeladenen folgende Diagnosen:
* Trisomie 21
Hiervon ausgehend habe die Beigeladene einen umfassenden Förderbedarf, der neben dem Besuch des integrativen Kindergartens im bewilligten Umfang daneben jährlich 60 Behandlungseinheiten ambulante Frühförderung im häuslichen Umfeld erfordere sowie zusätzlich Sprach-, Physio- und Ergotherapie. Hierbei sei die Interdisziplinäre Frühförderung in hohem Maße geeignet, erforderlich und dringend notwendig zur adäquaten Förderung der sprachlichen, emotionalen, sozialen und motorischen Kompetenzen der Beigeladenen mit dem Ziel der Förderung von deren persönlicher Entwicklung und Gesundheit sowie von deren gesellschaftlicher Teilhabe. Es treffe nicht zu, dass die Förderleistungen vom integrativen Kindergarten, vom Fachdienst und der Interdisziplinären Frühförderung gleichartig seien. Es handele sich vielmehr um drei verschiedene Fördersysteme mit unterschiedlichen Zielen, Aufgaben, Methoden und Kompetenzen. Die Interdisziplinäre Frühförderung zeichne sich durch eine Familienzentrierung aus.
Die Interdisziplinäre Frühförderung stelle per se einen zentralen Ansatz zur Integration von Kindern mit Behinderungen in die Lebens-, Spiel- und Lerngemeinschaften der Gesellschaft dar. Ihre Aufgabe bestehe in der interdisziplinär konzipierten Eingangs-, Verlaufs- und Abschlussdiagnostik, in heilpädagogischen, psychologischen, ärztlichen und medizinisch-therapeutischen Hilfen sowie insbesondere in einer alltagsunterstützenden engen Kooperation mit den Familien bzw. mit der unmittelbaren Lebenswelt dieser Kinder. In der Regel fänden wöchentlich ein bis zwei Behandlungseinheiten mobil oder ambulant statt. Im Hinblick auf den Förderbedarf der Beigeladenen seien 60 Behandlungseinheiten pro Jahr geeignet, erforderlich und notwendig für eine erfolgreiche Kindesförderung sowie für die in diesem Zusammenhang wichtige Elternarbeit und sei eine unabdingbare Voraussetzung für das Gelingen der Intervention und zur gesellschaftlichen Inklusion der Beigeladenen.
Durch den Beklagten habe keine belastbare Bedarfserhebung stattgefunden. Vielmehr sei der Förderbedarf der Beigeladenen durch die bereits bewilligten Maßnahme nicht abgedeckt. Kindern seien vielfältige Lerngelegenheiten in den natürlichen Lernumgebungen zu ermöglichen. Isolierte Therapiemaßnahmen bei Kindern mit Behinderungen würden zumeist nicht ausreichen, um die langfristige kindliche Entwicklung bedeutsam positiv zu beeinflussen. Aus dieser Sicht stelle die heute zunehmend diskutierte Ersetzung der Kooperation mit Eltern durch eine Kooperation mit Kindergärten ein grobes Missverständnis dar. Die auch wichtige mit Kindergärten könne die Elternarbeit nicht kompensieren, da die Familie den zentralen und primären Erfahrungsraum des Kindes darstelle.
Ferner hat der Gutachter in seinen ergänzenden Stellungnahmen weiter präzisierend ausgeführt:
Er habe nicht in seinem Gutachten behauptet, im Kindergarten finde keine Förderung statt; diese sei lediglich nicht ausreichend bzw. bedarfsdeckend, nicht zuletzt wegen anderer Zielsetzungen und Möglichkeiten. Die Qualität der Förderung sei in den unterschiedlichen Settings Kita und Familie per se nicht miteinander vergleichbar. Insbesondere stehe eine individuelle Frühförderung in einer Kita nicht im Fokus, vielmehr Gruppenförderung. Im Rahmen des Hausbesuch sei festgestellt worden, dass die durch den höheren Gewichtungsfaktor finanzierte zusätzliche Kinderpflegerin nahezu ausschließlich mit der Versorgung und Förderung der Gruppe der zwei- und dreijährigen Kinder beschäftigt sei.
Kernaufgabe des Fachdienstes sei es primär, ein integrationsfreundliches Klima in der Gruppe zu schaffen, nicht zuletzt durch Unterweisung der Kitamitarbeiter.
Auch bei personenorientierter Herangehensweise habe der Beklagte schlicht den Bedarf der Beigeladenen unzutreffend ermittelt bzw. festgelegt.
Die Kammer hält das Begutachtungsergebnis für nachvollziehbar. Insbesondere überzeugt, dass bei der Beigeladenen durch die Konfrontation mit einer neuen Situation, nämlich des Beginns des Kindergartens, ein erweiterter Förderbedarf, nämlich im Kindergarten selbst in Form der Teilnahme am dortigen Gruppenleben, entstanden ist. Dessen Deckung dienen in erster Linie die in der Einrichtung gewährten Maßnahmen.
Daneben besteht aber der bisherige, familienzentrierte anderweitige behinderungsbedingte Förderbedarf im wesentlichen im konkreten Fall der Beigeladenen unverändert fort, so dass diese im streitgegenständlichen Zeitraum auch weiterhin einen Bedarf von 60 Einheiten mobiler Frühförderung hat. Dies nicht auch zuletzt wegen der unterschiedlichen Zielsetzungen der verschiedenen Förderinstrumente.
Dem kann aus Sicht der Kammer auch nicht entgegengehalten werden, dass die Eltern der Beigeladenen in einem früheren Zeitraum nur etwa die Hälfte der 60 Einheiten abgerufen haben: Zum einen mag damals ein anderer Bedarf bestanden haben, zum anderen gewichtet die Kammer die Einschätzung des Sachverständigen als schwerwiegender als eine laienhafte Einschätzung der Eltern der Beigeladenen.
Daher bedurfte die Beigeladene im streitgegenständlichen Zeitraum neben der Förderung im Kindergarten auch noch 60 Einheiten mobiler Frühförderung zur Deckung ihres Bedarfs. Nach dem Bedarfsdeckungsprinzip hat die Beigeladene hierauf einen Anspruch. Das Ermessen des Beklagten ist auf Null reduziert.
Daher war die entsprechende Ablehnung rechtswidrig.
Die Beigeladene hat daher einen Anspruch auf Erstattung der bzw. Freistellung von den durch die Selbstverschaffung entstandenen Kosten in Höhe von € 2.060,51.
Daher war wie geschehen zu entscheiden.
2. Die Kammer weist im Übrigen darauf hin, dass sie an der Unvoreingenommenheit des Gutachters keinen Zweifel hat. Insbesondere kann diese nicht aus seiner Verbandsmitgliedschaft hergeleitet werden. Das Gutachten selbst gibt aus Sicht der Kammer auch keinen Anlass für eine Besorgnis der Befangenheit.
Im übrigen hat auch keiner der Beteiligten einen förmlichen Befangenheitsantrag gestellt, auch nicht auf Nachfrage des Gerichts in der mündlichen Verhandlung vom 20.07.2017.
III.
Die Kostenentscheidung beruht auf den §§ 193, 183 SGG und § 64 SGB X.