Medizinrecht

Aktenzeichen  L 5 KR 394/16 KL

Leitsatz

Der Satzung einer Krankenkasse ist die Genehmigung zu versagen, wenn diese Ansprüche auf zusätzliche Leistungen gemäß § 11 Abs. 6 SGB V an eine ungekündigte Mitgliedschaft bindet. (Rn. 17 ff.)

Tenor

I. Die Klage gegen die Bescheide der Beklagten vom 29.07.0216 und 16.01.2017 wird abgewiesen.
II. Die Kosten des Verfahrens trägt die Klägerin.
III. Die Revision wird zugelassen.

Gründe

Die zulässige Klage ist nicht begründet.
1. Das Bayer. LSG ist für Klage funktionell, sachlich und örtlich im ersten Rechtszug zuständig (§ 29 Abs. 2 Nr. 2 SGG).
Der Senat kann offenlassen, ob es sich bei der Klage um eine kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§ 54 Abs. 1 S. 1 SGG) oder um eine Aufsichtsklage (§ 54 Abs. 3 SGG) handelt. Auch mit der Aufsichtsklage kann die Vornahme einer begünstigenden Aufsichtsanordnung begehrt werden, nämlich die Erteilung einer beantragten Satzungsgenehmigung, wenn die Aufsichtsbehörde dies abgelehnt hat und der Versicherungsträger geltend macht, dass er auf die Vornahme dieses Akts einen Rechtsanspruch habe. Eines Vorverfahrens bedurfte es nicht (§ 78 Abs. 1 S. 2 Nr. 2 SGG).
Ebenfalls kann der Senat offenlassen, ob die Einbeziehung des Bescheids vom 16.01.2017 nach § 96 oder § 99 SGG zu erfolgen hat, in jedem Fall liegen die Voraussetzungen einer Klageänderung, im Sinne der Klageerweiterung, gemäß § 99 Abs. 1 SGG vor.
2. Die Klage ist nicht begründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Genehmigung der streitgegenständlichen Satzungsänderung.
Nach § 195 Abs. 1 SGB V bedarf die Satzung einer Krankenkasse der Genehmigung der Aufsichtsbehörde. Dies gilt auch für Satzungsänderungen. Ist eine verfahrensmäßig ordnungsgemäß zustande gekommene Satzungsänderung mit höherrangigem Recht vereinbar, besteht nach § 195 Abs. 1 SGB V ein Anspruch auf die Genehmigung im Wege eines Verwaltungsakts.
Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erteilung der begehrten Genehmigung, da die von ihr beschlossene Satzungsänderung mit höherrangigem Recht unvereinbar ist. Die begehrte Satzungsänderung ist nicht von der Rechtsgrundlage des § 11 Abs. 6 SGB V umfasst. Damit fehlt es an einer aufgrund des Grundsatzes des Gesetzesvorbehalts (Art. 20 Abs. 3 GG, §§ 30 Abs. 1 SGB IV, 31 SGB I) erforderlichen Rechtsgrundlage für eine Einschränkung der Leistungsansprüche der Versicherten.
a) Der Beklagte überschreitet seine ihm gesetzlich zugewiesenen Aufsichtsrechte durch die Ablehnung der Genehmigung nicht.
Der Beklagte ist zuständige Aufsichtsbehörde der Klägerin, eines bundesunmittelbaren Versichersicherungsträgers (§ 90 SGB IV iVm Art. 87 Abs. 2 S. 1 GG).
Die Genehmigung der Aufsichtsbehörde ist ein staatliches Mitwirkungsrecht, das wie andere staatlichen Mitwirkungsrechte nach Motivation und Ausgestaltung nicht Teil der allgemeinen Staatsaufsicht ist, sondern Mitwirkung des Staates an Einzelmaßnahmen der Versicherungsträger nach § 34 Abs. 1 S. 2 SGB IV, so dass § 87 Abs. 1 SGB IV insoweit nicht zur Anwendung kommt. Die Prüfungskompetenz ist aufgrund des Vorrangs und des Gestaltungsrechts der Selbstverwaltung bei vom Gesetzgeber bewusst implementierten Wettbewerb der Krankenkassen auf die Rechtsaufsicht zu beschränken (Peters in KassKomm, 97. EL, Dezember 2017, SGB V, § 195 Rz. 4, Engelhard in Hauck/Noftz, SGB, 01/10, § 195 Rz. 5, Schneider-Danwitz in Schlegel/Voelzke, juris-PK, 3. Aufl., 2016, § 195 SGB V, Rz. 17; Rspr. des BSG, bspw. Urt. v. 24.04.2002, Az.: B 7/1 A 1/00 R). Daher darf die Aufsichtsbehörde im Genehmigungsverfahren nur nachprüfen, ob die Satzungsbestimmungen mit dem geltenden Recht im Einklang stehen. Der Prüfungsmaßstab der Aufsichtsbehörde richtet sich somit nach den rechtlichen Vorgaben für das Verhalten des Versicherungsträgers, das Gegenstand der Maßnahme ist (BSG, Urt. v. 31.05.2016, Az.: B 1 A 2/15 mwN).
Im Rahmen der Rechtsaufsicht ist durch den Beklagten zu prüfen, ob die Satzungsänderung gegen höherrangiges Recht verstößt. Die mangelnde Genehmigungsfähigkeit in diesen Fall wird als selbstverständlich angesehen und ist daher in § 194 Abs. 2 SGB V (anders als im früheren § 323 RVO) nicht eigens genannt. Ein Verstoß liegt vor, wenn die Satzung gegen Verfassungsrecht, einfaches Gesetzesrecht oder Verordnungsrecht verstößt. Eine Verletzung von einfachem Gesetzesrecht ist gegeben, wenn eine Satzungsregelung gesetzliche Vorgaben der GKV nicht hinreichend beachtet und Leistungen einschränkt, sie nicht im Sinne des Gesetzes ausgestaltet oder ihre Inanspruchnahme gesetzwidrig erschwert (vgl. Peters in KassKomm, 97. EL, Dezember 2017, SGB V, § 194 Rz. 21).
Bei der Feststellung eines Verstoßes gegen höherrangiges Recht besteht weder Spielraum für eine entsprechende Auslegung unbestimmter Rechtsbegriffe durch die Krankenkassen noch für eine maßvolle Rechtsaufsicht durch die Aufsichtsbehörden.
b) Die streitgegenständliche Satzungsregelung beachtet die gesetzlichen Vorgaben des Mitgliedschafts- und Leistungsrechts der GKV nicht.
Die Satzungsänderung schränkt das Recht auf Kostenerstattung von Satzungsleistungen gem. § 11 Abs. 6 SGB V ein, indem mit dem Erfordernis eine ungekündigten Mitgliedschaft bei Antragstellung eine gesetzlich nicht vorgesehene Voraussetzungen der Leistungserbringung eingeführt wird.
(aa) Das SGB V knüpft den Anspruch auf Leistungen – Naturalleistungen wie Kostenerstattung – an das Vorliegen des Mitgliedschaft. Gemäß §§ 186 ff. SGB V beginnt die vollumfängliche Leistungsberechtigung mit dem ersten Tag der Mitgliedschaft, Wartezeiten kennt das SGB V nicht, und endet frühestens mit dem letzten Tag der Mitgliedschaft, § 19 Abs. 1 SGB V iVm §§ 189 ff. SGB V, spätestens dem Ende der sozialen Auslauffristen (§ 19 Abs. 2 SGB V). Das Mitgliedschafts- bzw. Versicherungsverhältnis in einer GKV begründet ein allgemeines Anwartschaftsrecht auf Leistungen bei Konkretisierung speziell normierter versicherter Risiken (vgl. Noftz in Hauck/Noftz SGB V, 3/13, § 19, Rz. 4 mwN).
Die Leistungspflicht einer Krankenkasse und im Gegenzug der Leistungsanspruch der Versicherten (§ 40 SGB I, § 2 Abs. 1 SGB V) ist – im Rahmen der Naturalleistungspflicht gemäß § 2 Abs. 2 SGB V – nicht von der Mitgliedschaft zum Zeitpunkt des Versicherungsfalls, sondern von der Mitgliedschaft im Zeitpunkt der tatsächlichen Leistungserbringung abhängig (BSG, Urt. v. 14.10.2014, Az.: B 1 KR 18/13 R). Im Rahmen des vorliegend streitgegenständlichen Rechts der Kostenerstattung gilt nach Sinn und Zweck von § 19 SGB V, dass während der Mitgliedschaft entstandene Geldleistungsansprüche von der Kasse auch nach Ende der Mitgliedschaft zu erfüllen sind (BSG, Urt. v. 03.07.2012, Az.: B 1 KR 25/11 R mwN).
Satzungsleistungen nach § 11 Abs. 6 SGB V stellen keine neue Leistungen dar, sondern nur eine Weiterentwicklung der Regelversorgung. Mit dieser stehen sie nämlich nach der Gesamtsystematik im unmittelbaren Zusammenhang (BT-Drucks. 17/6906, S. 53). Die Vorschrift des § 19 SGB V gilt nach der Systematik des SGB V (3. Kapitel: Leistungen – Zweiter Abschnitt: Gemeinsame Vorschriften) grundsätzlich für alle Leistungen der GKV, Naturalleistungen wie Geldleistungen (inklusive der Kostenerstattungen § 13 SGB V) und umfasst somit auch Satzungsleistungen (vgl. Noftz, aaO, Rz. 5 mwN).
§ 19 SGB regelt die Auswirkungen der Beendigung der Mitgliedschaft auf die Leistungsansprüche der Versicherten abschließend und ist ein wesentliches Strukturelement der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Vorschrift bewirkt einen Spannungsausgleich zwischen der finanziellen Belastung der Solidargemeinschaft und der Schutzbedürftigkeit des einzelnen Versicherten. Dieser Spannungsausgleich darf nicht zu Lasten der Versicherten dahingehend verschoben werden, dass bereits entstandene Kostenerstattungsansprüche nicht mehr realisiert werden können. Das Versichertenverhältnis in der GKV ist von Elementen der Risikoverlagerung, Solidargemeinschaft, sozialem Ausgleich, Eigenverantwortung und Gegenseitigkeit von Leistung und Gegenleistung geprägt (Noftz, aaO, Rz. 9 mit Verweisen auf die höchstgerichtliche Rspr.). Soweit Krankenkassen selbst ausnahmsweise über den gesetzlichen Leistungskatalog hinaus Leistungen ausgestalten dürfen, will der Gesetzgeber den Wettbewerb zwischen den Krankenkassen fördern, jedoch damit nicht quasi einen Freibrief ausstellen, um ein gesetzesunabhängiges Leistungsrecht kraft Satzung zu schaffen (BSG, Urt. v. 18.11.2014, Az.: B 1 A 1/14 R). Wenn eine Krankenkasse ihren Versicherten bestimmte Mehrleistungen in der Annahme eines Wettbewerbsvorteils anbietet, muss sie diese auch der gesetzlichen Systematik des Mitgliedschaftsrechts unterstellen. Dies gilt auch im Rahmen des Kostenerstattungsrechts ohne Einschränkungen; für eine Ausgestaltung entgegen des gesetzlichen Mitgliedschaftsrechts besteht kein Raum.
Die Transparenz einer Satzungsregelung führt nicht dazu, dass den Versicherten kein schützenswertes Vertrauen hinsichtlich ihrer abstrakten Anwartschaftsrechte und ihrer konkretisierten Leistungsrechte bei bereits während Mitgliedschaft entstandenen Geldleistungsansprüchen zusteht. Das Risiko, Kostenerstattungsansprüche nicht geltend machen zu können, ist durch das Gesetz in § 13 SGB V abschließend geregelt.
(bb) Eine Einschränkung der Leistungspflichten, wie sie § 19 SGB V vorsieht, ist keine Konkretisierung der „Dauer“ der Leistungsgewährung, wie sie nach § 11 Abs. 6 S. 2 Hs. 1 SGB V durch die Satzung zu regeln ist. Dieser Halbsatz bezieht sich auf die Ausgestaltung des Leistungsanspruchs auf angebotene Mehrleistung, in dem etwa der Weg der Leistungsbeschaffung, die Anforderungen an das abrechnungstechnische Verfahren, die Höchstdauerdauer der Leistungserbringung, die Maximalhöhe der Kostenerstattung oder die Berechnungsgrundlagen im Hinblick auf das rechtsstaatliche Gebot der Normenklarheit transparent zu machen sind. Er ermächtigt hingegen nicht – auch nicht den Zusatz „insbesondere“ – dazu, Anspruchsvoraussetzungen für freiwillige Leistungen aufzustellen, die den unter (aa) dargestellten Strukturelementen des gesetzlich normierten Mitgliedschaftsrechts widersprechen.
(cc) Der vom Gesetzgeber gewünschte Wettbewerb zwischen den Krankenkassen soll im Rahmen des § 11 Abs. 6 SGB V die Handlungsmöglichkeiten der Kassen auf der Leistungsseite stärken. Dabei wird ein weiter Gestaltungsspielraum gewährt (BT-Drs. 17/6906, S. 53). Die Möglichkeit der Erweiterung des allgemeinen Leistungskatalogs zu Wettbewerbszwecken ermächtigt jedoch nicht gleichzeitig zu einem Eingriff in die Strukturelemente des Versicherungsprinzips und des Mitgliedschaftsrechts.
(dd) Soweit die Klägerin die wirtschaftliche Notwendigkeit einer Anspruchsbegrenzung auf ungekündigte Mitglieder geltend macht, da die freiwilligen Leistungen allein durch die Kassen finanziert werden müssen, wird auf die Ausführungen zum gesetzlich normierten Spannungsausgleich (unter aa) verweisen. Bereits das Angebot der Mehrleistungen muss dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V unterliegen, Möglichkeiten der Refinanzierung über das Mitgliedschaftsrechts sind vom Gesetzgeber nicht vorgesehen.
Die von der Klägerin angesprochene Gefahr der „Systempervertierung“ durch „Krankenkassen-Hopping“ – eine solche statistisch belegbar unterstellt – hat der Gesetzgeber in Kauf genommen, als er trotz der Erweiterungen der wettbewerblichen Spielräume im GKV-Versorgungsstrukturgesetz im Jahr 2011 die Vorschriften über die Möglichkeit des Kassenwechsels, insbesondere § 175 Abs. 4 SGB V, nicht entsprechend angepasst hat. Selbst wenn ein gesetzgeberischer „Übersehen“ der Gefahr angenommen würde, würde dies nicht zu Kompetenz der Klägerin zur Leistungseinschränkung bei Versicherten führen, die ihre Rechte zum Kassenwechsel wahrnehmen.
(ee) Die Kompetenz, Mehrleistungen an mitgliedschaftsrechtliche Voraussetzungen zu knüpfen, ergibt sich nicht aus einer Auslegung des § 11 Abs. 6 SGB V im Lichte des § 65a SGB V. Dagegen sprechen zum einem der unterschiedliche Wortlaut und der systematische Zusammenhang der Vorschriften. In § 65a SGB fordert der Gesetzgeber die Krankenkassen im Rahmen einer Soll-Bestimmung auf, „Voraussetzungen“ des Anspruchs in ihrer Satzung zu bestimmen, in § 11 Abs. 6 SGB V wird den Kassen das Recht eingeräumt („kann“) in Erweiterung der Regelversorgung bestimmte Mehrleistungen anzubieten und diese insbesondere hinsichtlich „Art, Dauer und Umfang der Leistung“ nach dem Gebot der Normenklarheit transparent zu gestalten. Zum anderen verfolgen die Vorschriften einen anderen Gesetzeszweck. Während mit § 11 Abs. 6 SGB V dem Wettbewerbsprinzip zwischen den Kassen Rechnung getragen wird, sollen mit der Zulassung von Bonusprogrammen zum einen Anreize zu gesundheitsbewusstem Verhalten gesetzt und die Patientensouveränität gestärkt werden, zum anderen Wirtschaftlichkeitsreserven durch Einsparungen und Effizienzsteigerungen gehoben werden und auf diese Weise einem übergeordneten Ziel der GKV, namentlich der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung (§ 12 SGB V), gedient werden (Leopold in Hauck/Noftz, SGB V, 4/15, § 65a Rz.8).
c) Ein Verstoß des Beklagten gegen die Kooperationspflicht im Genehmigungsverfahren liegt nicht vor.
Der Beklagte ist gegenüber der Klägerin zu kooperativem Verhalten verpflichtet (BSG, Urt. v. 06.10.1988, Az.: 1 RR 7/86). Ein Verstoß gegen diese Kooperationspflicht ist nicht ersichtlich, insbesondere hat der Beklagte seine Rechtsansichten bereits jeweils im Rahmen von Vorprüfungsverfahren mitgeteilt und die Klägerin vor Erlass der Bescheide nochmals angehört. Es war also für die Klägerin erkennbar zu erwarten, dass bei Beschlussfassung durch den Verwaltungsrat eine entsprechende Teilablehnung erfolgen wird.
d) Genehmigungen gleicher und ähnlicher Satzungsbestimmungen im Rahmen der landesrechtlichen Aufsicht führen zu keinem anderen Ergebnis. Aufgrund der Feststellung eines Verstoßes der Regelung gegen höherrangiges Recht kann kein Anspruch auf eine Gleichbehandlung im Unrecht bestehen.
3. Die Kostentragung ergibt sich aus § 197a SGG iVm § 155 Abs. 2 VwGO (hinsichtlich der teilweisen Klagerücknahme mit Schriftsatz vom 24.10.2016), im Übrigen iVm § 154 Abs. 1 VwGO.
Hinsichtlich des Streitwerts wird auf den Beschluss vom 20.03.2018 hingewiesen.
4. Wegen grundsätzlicher Bedeutung des Rechtsstreits (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG) war die Revision zuzulassen.