Medizinrecht

Aktenzeichen  L 12 KA 221/14

Leitsatz

1 Die Überprüfungspflicht des Akupunkteurs nach § 5 Abs. 1 Ziff. 2 QV-A zur Feststellung des sechsmonatigen Schmerzintervalls kann sich nicht allein auf entsprechenden Patientenangaben stützen, die Überprüfung bedarf vielmehr einer aus dem Zeitraum vor Akupunkturbeginn stammenden ärztlichen Schmerzdokumentation. (Rn. 36) (redaktioneller Leitsatz)
2 Abrechnungsvoraussetzung der Akupunkturleistungen GOP 30790 und 30791 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs ist, dass die Patienten wegen einschlägiger Diagnosen/Schmerzintervallen in den Vorquartalen in ärztlicher Behandlung waren. (Rn. 37) (redaktioneller Leitsatz)
3 Das ärztlich dokumentierte Schmerzintervall im Sinne des § 5 Abs. 1 Nr. 2 QV-A muss dem Beginn der Akupunkturbehandlung unmittelbar vorausgehen. (Rn. 38) (redaktioneller Leitsatz)

Verfahrensgang

S 39 KA 307/12 2014-09-16 Urt SGMUENCHEN SG München

Tenor

I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 16.09.2014, S 39 KA 307/12, wird zurückgewiesen.
II. Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe

Die zulässige Berufung ist nicht begründet.
Der Richtigstellungsbescheid vom 06.10.2011 zum Antrag der Beigeladenen in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.03.2012 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Die Absetzung der Gebührenordnungspositionen (GOP) 30790 und 30791 EBM-Ä für Akupunkturleistungen in den streitgegenständlichen Fällen ist – wie das SG zutreffend festgestellt hat – rechtmäßig.
Nach § 106a Abs. 2 S.1 SGB V i.V.m. § 45 Abs. 2 Satz 1 BMV-Ä und § 34 Abs. 4 Satz 1 und 2 EKV-Ä obliegt den Kassenärztlichen Vereinigungen die Prüfung der von den Vertragsärzten vorgelegten Abrechnungen ihrer vertragsärztlichen Leistungen hinsichtlich der sachlich-rechnerischen Richtigkeit. Dies gilt insbesondere für die Anwendung des Regelwerkes. Die Kassenärztliche Vereinigung berichtigt die Honorarforderung des Vertragsarztes bei Fehlern hinsichtlich der sachlich-rechnerischen Richtigkeit auch nachgehend auf Antrag der Krankenkassen. Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung erstreckt sich auf die Frage, ob die abgerechneten Leistungen ordnungsgemäß – also ohne Verstoß gegen gesetzliche oder vertragliche Bestimmungen mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebotes – erbracht worden sind.
Die in den streitgegenständlichen Fällen abgesetzten Akupunkturleistungen wurden zum 01.01.2007 in den Leistungskatalog aufgenommen. Mit Beschluss vom 18.04.2006 nahm der Gemeinsame Bundesausschuss die Nadelakupunktur in die Anlage I (Anerkannte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden) der Richtlinie Methoden vertragsärztlicher Versorgung auf. Unter Nr.12, § 1 wurde geregelt, dass die Körperakupunktur mit Nadeln ohne elektrische Stimulation bei chronisch schmerzkranken Patienten für folgende Indikationen zugelassen wird:
1. Chronische Schmerzen der Lendenwirbelsäule, die seit mindestens 6 Monaten bestehen und gegebenenfalls nicht-segmental bis maximal zum Kniegelenk ausstrahlen (pseudoradikulärer Schmerz), 2. Chronische Schmerzen in mindestens einem Kniegelenk durch Gonarthrose, die seit mindestens 6 Monaten bestehen.
In seiner Sitzung am 16.10.2000 hatte der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen die Körperakupunktur mit Nadeln ohne Stimulation aus der Erstattungspflicht ausgeschlossen, mit Ausnahme der Indikationen chronische Kopfschmerzen, chronische LWS-Schmerzen und chronische osteoarthritische Schmerzen, soweit die Behandlung in Modellversuchen nach §§ 63ff. SGB V erfolgte. Nach Abschluss der nach den Vorgaben des Bundesausschusses durchgeführten randomisierten kontrollierten Studien wurde die Akupunktur erneut beraten. Sowohl bei der Indikation „chronische Rückenschmerzen“ als auch bei der Indikation „chronische Schmerzen durch Gonarthrose“ wurde festgestellt, dass aufgrund der Schwere und Chronizität der zugrundeliegenden Krankheitsbilder und der nur begrenzten therapeutischen Beeinflussbarkeit die Notwendigkeit weiterführender therapeutischer Optionen gegeben sei. Die Akupunkturbehandlung sei teurer als die konventionelle Standardtherapie. Aufgrund des Nachweises ihrer therapeutischen Überlegenheit führe dies aber nicht zur Verneinung der Anerkennung. In den tragenden Gründen zum Beschluss vom 18.04.2006 ist weiter ausgeführt, die Einführung der Akupunktur erfolge nicht als isolierte Aufnahme einer neuen therapeutischen Option, sondern eingebettet in ein umfassendes Qualitätssicherungskonzept der Therapie chronischer Schmerzen.
In der Folge hat der Bewertungsausschuss nach § 87 Abs. 1 SGB V in seiner 119. Sitzung Teil C die Aufnahme einer Leistung nach Nr. 30790 und einer Nr. 30791 in Kapitel 30 mit Wirkung zum 01.01.2007 unter dem Vorbehalt der Vereinbarung und gleichzeitigen Inkraftsetzung der Qualitätssicherungsvereinbarung nach § 135 Abs. 2 SGB V zu den Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 18.04.2006 und 19.09.2006 zur Akupunktur beschlossen.
Nach Nr. 30790 werden vergütet die „Eingangsdiagnostik und Abschlussuntersuchung zur Behandlung mittels Körperakupunktur gemäß den Qualitätssicherungsvereinbarungen nach § 135 Abs. 2 SGB V bei folgenden Indikationen:
– Chronische Schmerzen der Lendenwirbelsäule oder – Chronische Schmerzen eines oder beider Kniegelenke durch Gonarthrose Obligater Leistungsinhalt – Schmerzanalyse zu Lokalisation, Dauer, Stärke und Häufigkeit, – Bestimmung der Beeinträchtigung in den Alltagstätigkeiten durch den Schmerz, – Beurteilung des Schmerzeinflusses auf die Stimmung, – Integration der Akupunkturbehandlung in ein schmerztherapeutisches Gesamtkonzept, – Schmerzanalyse und Diagnostik nach den Regeln der traditionellen chinesischen Medizin (z.B. anhand von Leitbahnen, Störungsmustern, konstitutionellen Merkmalen oder mittels Syndromdiagnostik) – Erstellung des Therapieplanes zur Körperakupunktur mit Auswahl der Leitbahnen, Spezifizierung der Akupunkturlokalisationen, Berücksichtigung der optimalen Punktekombinationen, Verteilung der Akupunkturlokalisationen, – Eingehende Beratung des Patienten einschließlich Festlegung der Therapieziele, – Durchführung einer Verlaufserhebung bei Abschluss der Behandlung, – Dokumentation, – Dauer mindestens 40 Minuten, – Bericht an den Hausarzt, Fakultativer Leistungsinhalt – Erläuterung zusätzlicher, flankierender Therapiemaßnahmen, einmal im Krankheitsfall“.
Die Leistungslegende der GOP 30791 EBM-Ä in der ab 01.01.2007 geltenden Fassung lautet:
„Durchführung einer Körperakupunktur und ggf. Revision des Therapieplans gemäß den Qualitätssicherungsvereinbarungen nach § 135 Abs. 2 SGB V zur Behandlung bei folgenden Indikationen: – Chronische Schmerzen der Lendenwirbelsäule oder – Chronische Schmerzen eines oder beider Kniegelenke durch Gonarthrose Obligater Leistungsinhalt – Durchführung der Akupunktur gemäß dem erstellten Therapieplan, – Aufsuchen der spezifischen Akupunkturpunkte und exakte Lokalisation, – Nadelung akupunkturspezifischer Punkte mit sterilen Einmalnadeln, – Verweildauer der Nadeln von mindestens 20 Minuten, Fakultativer Leistungsinhalt – Beruhigende oder anregende Nadelstimulation, – Hervorrufen der akupunkturspezifischen Nadelwirkung (De-Qui-Gefühl) – Berücksichtigung der adäquaten Stichtiefe, – Adaption des Therapieplanes und Dokumentation, – Festlegung der neuen Punktekombination, Stimulationsart und Stichtiefe, je dokumentierter Indikation bis zu zehnmal, mit besonderer Begründung bis zu 15-mal im Krankheitsfall.“
Die von den Leistungslegenden in Bezug genommene und somit zum Gegenstand der Leistungslegende gewordene Qualitätssicherungsvereinbarung nach § 135 Abs. 2 SGB V wurde von den Vertragspartnern als „Qualitätssicherungsvereinbarung zur Akupunktur bei chronisch schmerzkranken Patienten nach § 135 Abs. 2 SGB V (Qualitätssicherungsvereinbarung Akupunktur) abgeschlossen und trat zum 01.01.2007 in Kraft. Nach § 1 Abs. 1 S. 2 Qualitätssicherungsvereinbarung Akupunktur (im Folgenden QV-A) regelt die Vereinbarung „die fachlichen, räumlichen und apparativen Voraussetzungen sowie die Anforderungen an die Durchführung und an die Dokumentation für die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Akupunktur in der vertragsärztlichen Versorgung bei folgenden gemäß Anlage I Nr. 12 der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung des Gemeinsamen Bundesausschusses zugelassenen Indikationen (Leistungen nach den Nummern 30790 und 30791 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM)): 1. Chronische Schmerzen der Lendenwirbelsäule, die seit mindestens sechs Monaten bestehen und gegebenenfalls nicht-segmental bis maximal zum Kniegelenk ausstrahlen (pseudoradikulärer Schmerz) 2. Chronische Schmerzen in mindestens einem Kniegelenk durch Gonarthrose, die seit mindestens sechs Monaten bestehen.“
Nach § 5 Abs. 1 QV-A ist die Durchführung der Akupunktur bei chronisch schmerzkranken Patienten unter anderem an folgende Maßgaben gebunden: „1. Feststellung einer Symptomatik beziehungsweise Diagnose nach Anlage I Nr. 12 der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung des Gemeinsamen Bundesausschusses
2. Überprüfung, dass vor der Akupunktur ein mindestens sechsmonatiges ärztlich dokumentiertes Schmerzintervall vorliegt 3. Erstellung beziehungsweise Überprüfung eines inhaltlich und zeitlich gestaffelten Therapieplans unter Einbeziehung der Akupunktur im Rahmen eines schmerztherapeutischen Gesamtkonzepts unter Beurteilung der bisher gegebenenfalls durchgeführten Maßnahmen und der bestehenden Therapieoptionen 4. Durchführung einer standardisierten fallbezogenen Eingangserhebung (Eingangsdokumentation) zur Schmerzevaluation mit den Parametern Lokalisation des Hauptschmerzes an der Lendenwirbelsäule beziehungsweise am betroffenen Kniegelenk, Schmerzdauer, Schmerzstärke, Schmerzhäufigkeit, Beeinträchtigung der Alltagstätigkeiten durch den Schmerz, Beeinträchtigung der Stimmung durch den Schmerz“.
Unter Berücksichtigung des Leistungsinhalt der GOP 30790 und 30791 sowie der Vorgaben von §§ 1 Abs. 1 Satz 2, 5 Abs. 1 QV-A erweisen sich die noch streitgegenständlichen sachlich-rechnerischen Richtigstellungen der Beklagten als begründet. Die Absetzungen wurden (bis auf Fall Nr. 69) darauf gestützt, dass entweder das sechsmonatige Schmerzintervall nicht ärztlich dokumentiert sei (Patientengruppe 1), die entsprechenden ICD10-Codierungen in den Vorquartalen nicht vorlagen (Patientengruppe 2) oder keine durchgängige Diagnose bzw. dokumentiertes Schmerzintervall in den zwei Vorquartalen (Patientengruppe 3) zu verzeichnen waren.
Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich (vgl. Urteil vom 18.08.2010, B 6 KA 23/09 mwN). Dies gründet sich zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des EBM, des Bewertungsausschusses selbst ist, Unklarheiten zu beseitigen. Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des EBM als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw. Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt. Vorliegend ist der Wortlaut der Vergütungsbestimmungen und vertraglichen Regelungen eindeutig und lässt keine Interpretation zu.
1. Hinsichtlich der Absetzungen wegen Fehlens eines sechsmonatigen ärztlich dokumentierten Schmerzintervalls (Patientengruppe 1) geht die Ansicht des Klägers fehl, es reiche eine Dokumentation der Patientenbefragung über die Länge des Schmerzintervalls. Die Überprüfungspflicht des Akupunkteurs nach § 5 Abs. 1 Ziff. 2 QV-A zur Feststellung des sechsmonatigen Schmerzintervalls kann sich nicht allein auf entsprechenden Patientenangaben stützen, die Überprüfung bedarf vielmehr einer aus dem Zeitraum vor Akupunkturbeginn stammenden ärztlichen Schmerzdokumentation. Hierzu reicht die bloße Befragung des Patienten, seit wann er wegen der Schmerzen in anderweitiger ärztlicher Behandlung ist, als mittelbare Prüfung der gegebenenfalls dann anzunehmenden Dokumentation des Vorbehandlers nicht aus. Dies ergibt sich bereits aus dem Wortlaut der Vorschrift des § 5 Abs. 1 Nummer 2, die zwischen der „Überprüfung“ sowie dem „mindestens sechsmonatigen ärztlich dokumentierten Schmerzintervall“ unterscheidet. Während die Überprüfung durch den Akupunkteur zu erfolgen hat, wird nicht verlangt, dass das Schmerzintervall durch den Akupunkteur dokumentiert wurde. Verlangt wird aber explizit ein ärztlich dokumentiertes Schmerzintervall, was die reine Patientenangabe im Anamnesegespräch ohne weitere Überprüfung zum Beispiel durch Nachfrage beim Vorbehandler nicht ausreichen lässt. Es ist auch weder lebensfremd noch unpraktikabel, entsprechende Unterlagen zumindest durch telefonische Rückfrage beim Vorbehandler abzufragen bzw. zu verifizieren. Nicht zwingend notwendig ist die unmittelbare Überprüfung der ärztlichen Dokumentation beim Vorbehandler etwa durch Anfordern von Unterlagen. Diese Voraussetzung lässt sich dem Wortlaut des § 5 Abs. 1 Nr. 2 QV-A nicht entnehmen. Ausreichend, aber auch erforderlich ist, dass aus der Patientendokumentation des Akupunkteurs hervorgeht, dass das Vorliegen arztbekannter gegebenenfalls anderweitig dokumentierter, aber seit sechs Monaten bestehender Schmerzen nötigenfalls durch Nachfrage beim Vorbehandler überprüft wurde. In den hier streitigen 68 Behandlungsfällen sind diese Voraussetzungen nicht gegeben. Die Ausführungen des Klägers zur GERAC-Studie ändern hieran nichts. Maßgeblich sind allein die in der QV-A normierten Abrechnungsvoraussetzungen.
2. Soweit die Absetzungen mangels entsprechender ICD 10-Kodierungen in den Vorquartalen erfolgten (Patientengruppe 2), sind auch diese rechtmäßig erfolgt. Entgegen der Auffassung der Klägerseite ist Abrechnungsvoraussetzung, dass die Patienten wegen einschlägiger Diagnosen/Schmerzintervallen in den Vorquartalen in ärztlicher Behandlung waren. Eine Behandlung wegen anderer Leiden oder fehlende Behandlung reicht nicht aus, um ein sechsmonatiges ärztlich dokumentiertes Schmerzintervall zu generieren. Dies ergibt sich auch daraus, dass die Aufnahme der Akupunktur durch den gemeinsamen Bundesausschuss in das Leistungsspektrum der GKV nur in äußerst eingeschränktem Umfang und unter besonderen Qualitätsanforderungen erfolgte. Nicht umsonst weist der Gemeinsame Bundesausschuss in seinen Empfehlungen zur Qualitätssicherung darauf hin, dass die Anwendung der Akupunktur nicht als isolierte Maßnahme, sondern nur im Rahmen eines schmerztherapeutischen Gesamtkonzepts sinnvoll ist.
3. Auch die Absetzungen mit der Begründung, es liege keine durchgängige Diagnose bzw. kein dokumentiertes Schmerzintervall in den zwei Vorquartalen vor (Patientengruppe 3), erfolgte zu Recht. Das SG hat zutreffend entschieden, dass es nicht ausreicht, wenn sich aus der Dokumentation ergibt, dass in einigen Fällen Akupunktur indizierende Diagnosen länger zurückliegend dokumentiert worden sind, denn hier liegt gerade nicht eine ärztliche Dokumentation eines sechsmonatigen Schmerzintervalls vor, sondern lediglich eine Dokumentation, dass die betroffenen Patienten zu einem früheren Zeitpunkt mit einer entsprechenden Diagnose schon einmal in Behandlung beim Kläger waren. Die Auffassung des Klägers sowie auch teilweise der Beklagten, die Schmerzen müssten nicht durchgehend sechs Monate bestanden haben und auch das sechsmonatige Schmerzintervall müsse nicht unmittelbar vor der Akupunktur liegen, lässt sich mit den Vorgaben der QV-A nicht in Einklang bringen. § 5 Abs. 1 Nummer 2 QV-A gibt eindeutig vor, dass das mindestens sechsmonatigen Schmerzintervall vor der Akupunktur liegt. Auch aus der Formulierung des § 1 Abs. 1 Satz 2 Nrn. 1 und Nrn. 2, dass chronische Schmerzen, die „seit mindestens sechs Monaten bestehen“, die Indikation begründen, ist zu entnehmen, dass die Schmerzen ununterbrochen für mindestens sechs Monate bestanden haben müssen und diese sechs Monate auch unmittelbar vor der Akupunktur liegen müssen. Jede andere als diese strenge Auslegung würde zu Abgrenzungsproblemen führen. Dies entspricht auch den tragenden Gründen zum Beschluss des GBA zu Akupunktur vom 18.04.2006. Ausschlaggebend für die Zulassung der Akupunktur als Behandlungsmethode in der vertragsärztlichen Versorgung war, dass die Überlegenheit der Akupunktur im Vergleich zu Standardtherapieverfahren nach sechs Monaten nachgewiesen werden konnte. Hieraus ist zu entnehmen, dass das Vorliegen chronischer Schmerzen in dem Zeitraum von sechs Monaten vor der Akupunkturbehandlung sich aus den von den Vertragsärzten übermittelten Diagnosen ablesen lassen muss und in den beiden Quartalen vor der Akupunktur eine Diagnose mit der Abrechnung übermittelt sein muss, die Schmerzen in der Lendenwirbelsäule oder Gonarthrose in den Kniegelenken belegten. Bei den entsprechenden Diagnoseangaben in den Abrechnungsdaten des Klägers ist die Beklagte zu Recht vom Fehlen eines mindestens sechsmonatigen Schmerzintervalls ausgegangen.
4. Die Absetzung im Fall Nr. 69 erfolgte zu Recht, da die die akupunkturbegründende Diagnose sich nach den eingereichten Unterlagen erst im Nachfolgequartal (Behandlung am 08.10.2007), Diagnose Varusgonarthrose, M17.9 G, entnehmen lässt. Die Dokumentation im nachfolgenden Quartals jedoch nicht ausreichend, die die Akupunktur begründende Diagnose muss vielmehr im Akupunkturquartal dokumentiert werden.
Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Die Berufung war daher zurückzuweisen.
Die Kostenentscheidung stützt sich auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 VwGO.