Medizinrecht

Aktenzeichen  W 1 K 15.494

Leitsatz

Bei einer in einem Privatkrankenhaus durchgeführten Behandlung erfolgt die Gewährung einer Beihilfe nach einer Vergleichsberechnung anhand der diagnosebezogenen DRG-Fallpauschalen und nicht nach den Pflegesätzen des nächstgelegenen Krankenhauses der Maximalversorgung (§ 28 Abs. 2 S. 1 und S. 2 BayBhV), wenn die für den Krankenhausaufenthalt hauptverantwortliche Diagnose entsprechende der hausärztlichen Verordnung eine somatische Diagnose war, für die eine Fallpauschale vorgesehen ist, auch wenn die Klink – entsprechend ihrem an der traditionellen chinesischen Medizin ausgerichteten Konzept – auch eine psychosomatische Behandlung durchgeführt und abgerechnet hat. (redaktioneller Leitsatz)
Entscheidend für den Kostenvergleich anhand von Fallpauschalen ist das konkret zu behandelnde Krankheitsbild, nicht die angewendete Behandlungsmethode oder die von der Privatklinik angewendete Abrechnungsmethode nach Fallpauschalen oder Pflegesätzen (stRspr, BVerwG BeckRS 2015, 47559). Maßgeblich hierfür sind zum einen die vorliegenden Haupt- und Nebendiagnosen, daneben auch etwaige Komplikationen, die Behandlungsdauer, die Dauer einer etwaigen Beatmung sowie patientenbezogene Faktoren wie Alter, Gewicht etc. Unter der Hauptdiagnose, die üblicherweise an erster Stelle genannt wird, ist nach den Deutschen Kodierrichtlinien die nach Analyse für die Veranlassung des Klinikaufenthaltes verantwortliche Diagnose zu verstehen, die retrospektive zu ermitteln ist. (redaktioneller Leitsatz)

Tenor

I.
Der Beklagte wird unter Abänderung des Bescheides des Landesamtes für Finanzen, Dienststelle Würzburg, vom 9. März 2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12. Mai 2015 verpflichtet, hinsichtlich der Aufwendungen der Klägerin aufgrund der Rechnung der Klinik am Steigerwald vom 25. Februar 2015 einen beihilfefähigen Betrag in Höhe von 2.272,02 EUR anzuerkennen.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
II.
Die Kosten des Verfahrens hat die Klägerin zu tragen.
III.
Das Urteil ist hinsichtlich der Kosten vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe des zu vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht der Beklagte vorher in gleicher Höhe Sicherheit leistet.

Gründe

I.
Die Klägerin begehrt Kostenerstattung im Wege der Beihilfe für einen stationären Krankenhausaufenthalt in der Klinik am Steigerwald in Gerolzhofen.
Die Klägerin ist beihilfeberechtigt mit einem Bemessungssatz von 50 v. H. Unter dem 17. November 2014 verordnete ihr ein Arzt für Allgemeinmedizin eine stationäre Krankenhausbehandlung wegen therapieresistenter Gonalgien (Kniegelenksschmerzen) beidseits und metabolischem Syndrom mit hypertensiven Blutdruckentgleisungen trotz medikamentöser Therapie (Bl. 31, 37 der Behördenakte). Mit Attest desselben Arztes vom 20. November 2014 wurde erläutert, dass aufgrund der Verschärfung (Exazerbation) der Beschwerden auf der rechten Seite in Form einer Reizkniesymptomatik die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten in Form von medikamentösen und physiotherapeutischen Maßnahmen bei der Klägerin ausgeschöpft und ineffektiv seien. Operative Maßnahmen seien aufgrund des bisherigen Krankheitsverlaufs derzeit nicht zu empfehlen. Dringend erforderlich sei ein komplexes Behandlungskonzept zur Stoffwechselregulierung und damit zur Gewichtsnormalisierung sowie zur Schmerzbehandlung der Kniegelenke. Hierzu sei eine vollstationäre Behandlung medizinisch notwendig. Die Möglichkeiten der Klinik am Steigerwald seien diesbezüglich für das Erreichen des gewünschten Behandlungsziels der Gewichtsreduktion, Blutdrucknormalisierung und Schmerzbefreiung sowie Wiedererlangung der Beweglichkeit beider Kniegelenke optimal (Bl. 30 der Behördenakte).
Mit Schreiben vom 8. Dezember 2014 bestätigte die Beihilfestelle der Klägerin, dass der beabsichtigte stationäre Aufenthalt in der Privatklinik am Steigerwald dem Grunde nach gemäß § 28 Abs. 2 BayBhV als beihilfefähig anerkannt werde. Auf die Notwendigkeit der Vergleichsberechnung nach § 28 Abs. 2 Satz 1 BayBhV wurde hingewiesen (Bl. 33/35 der Behördenakte).
Im Anschluss daran befand sich die Klägerin vom 12. Januar 2015 bis 31. Januar 2015 in der Klinik am Steigerwald in stationärer Behandlung. Die Klinik ist als Privatkrankenanstalt nach § 30 GewO zugelassen (Bescheid des Landratsamtes Schweinfurt vom 11. Dezember 1995).
Mit Formblattantrag vom 28. Februar 2015 beantragte die Klägerin die Kostenübernahme hinsichtlich der Rechnung der Klinik am Steigerwald vom 25. Februar 2015 in Höhe von 7.925,50 EUR sowie hinsichtlich der Rechnung des Herrn Dr. S. vom 11. Februar 2015 für Chefarzt-Behandlung in Höhe von 1.459,04 EUR.
Mit Bescheid der Beihilfestelle vom 9. März 2015 wurde eine Beihilfe in Höhe von 1.060,23 EUR festgesetzt.
Dabei wurden in der Rechnung für die Chefarzt-Behandlung vom 11. Februar 2015 Kürzungen vorgenommen hinsichtlich der Abrechnung der Ziffer 34 GOÄ, da die angegebene Diagnose nicht erkennen lasse, ob es sich um eine lebensbedrohende oder nachhaltig lebensverändernde Erkrankung gehandelt habe. Ersatzweise werde daher die Ziffer 1 GOÄ wegen des hohen Beratungsaufwandes mit dem 3,5-fachen Steigerungsfaktor angesetzt. Des Weiteren könne die Ziffer 209 GOÄ nur bei Vorliegen einer Hautkrankheit abgerechnet werden, die aus den vorliegenden Diagnosen nicht hervorgehe. Das Betrachten der Zunge und die Beurteilung der Pulsqualitäten seien Bestandteil der medizinischen Behandlung. Abrechnungstechnisch handele es sich bei diesen Leistungen um Untermengen der Untersuchungsleistungen nach den Nrn. 5, 6, 7 und 8 und nicht um eine Hauptmenge. Das Betrachten und Beurteilen der Zunge und des Pulses könne mit der GOÄ Ziffer 5 abgerechnet werden, soweit es sich nicht um eine stationäre Behandlung handele. Bei stationärer Behandlung könne diese Ziffer nicht anstelle der Visite abgerechnet werden. Die GOÄ-Ziffern 1 und 3 könnten ebenso wenig anstelle der Visite abgerechnet werden. Ersatzweise sei die GOÄ-Ziffer 45 für die Visite anerkannt worden. Instruktionen nach chinesischen Grundsätzen seien nicht gesondert abrechenbar (GOÄ Ziffer 33A).
Hinsichtlich der Rechnung der Klinik vom 25. Februar 2015 wurden ein Selbstbehalt bzw. Eigenbeteiligung von 25,00 EUR pro Aufenthaltstag für wahlärztliche Leistungen abgezogen und der 1-Bett-Zimmer-Zuschlag nicht als beihilfefähig anerkannt. Des Weiteren wurde darauf hingewiesen, dass nach § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV bei Leistungen von Privatkliniken die Aufwendungen für allgemeine Krankenhausleistungen bei Indikationen, die vom DRG-Fallpauschalenkatalog erfasst wären, nur bis zur Höchstgrenze beihilfefähig seien, die sich aus dem Produkt der oberen Korridorgrenze des Basisfallwerts gemäß § 10 Abs. 9 Krankenhausentgeltgesetz – KHEG – mit der Bewertungsrelation gemäß Teil a des DRG-Fallpauschalenkatalogs errechne.
Den hiergegen eingelegten Widerspruch wies das Landesamt für Finanzen, Dienststelle Würzburg – Bezügestelle Beihilfe, mit Widerspruchsbescheid vom 12. Mai 2015 als unbegründet zurück. Maßgebend für die Vergleichsberechnung nach § 28 Abs. 2 BayBhV sei nicht die Durchführung eines bestimmten Verfahrens, z. B. einer bestimmten Therapie-, Behandlungs- oder Operationsmethode. Maßgebend sei ausschließlich das zu behandelnde Krankheitsbild, das u. a. anhand der ICD-10-Klassifizierung erfasst werden könne. Auf dieser Grundlage werde das maßgebende Entgelt nach dem Krankenhausentgeltgesetz (hier DRG’s) festgestellt. Maßgeblich für die Zuordnung des Behandlungsfalles zu einer diagnosebezogenen Fallgruppe seien die Hauptdiagnose, bei den DRG’s für die Krankenhausaufnahme aus der Retrospektive hauptverantwortliche Diagnose, häufig die Grunderkrankung; im Krankenhaus durchgeführte Prozeduren (Operation, aufwendige Untersuchungen), Nebendiagnosen und Komplikationen, die den Behandlungsverlauf maßgeblich beeinflussten, die Beatmungszeit und patientenbezogene Faktoren. Aufgrund des nach § 17b Abs. 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz zertifizierten Programmes (Grouper DRG) – Medizincontrolling des Universitätsklinikums Münster – sei die Klägerin aufgrund der seitens der Klinik am Steigerwald auf der Rechnung vom 20. Oktober 2014 angegebenen ICD-Schlüssel in die DRG-Fallpauschale U64Z einzugruppieren. Die Tatsache, dass die Klinik am Steigerwald nach Basis- und Abteilungspflegesätzen abrechne, führe nicht zu einer Vergleichsberechnung nach § 28 Abs. 2 Satz 2 BayBhV. Auf die Begründung des Widerspruchsbescheides wird im Übrigen zur Vermeidung von Wiederholungen Bezug genommen.
II.
Mit ihrer am 2. Juni 2015 erhobenen Klage verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter. Nach dem Entlassungsbericht der Klinik am Steigerwald sei zum Einen als Hauptdiagnose das psychovegetative Erschöpfungssyndrom (F48.0), die Gonarthrose, akute Infektion der oberen Atemwege, Adipositas, Hypertonie, HWS-Syndrom und Schlafstörungen (F51.0) diagnostiziert worden. Diese psychosomatische Entwicklung des Krankheitsbildes habe zu dem Aufenthalt in der Klinik am Steigerwald geführt. Die Beihilfestelle habe die Kostenübernahme für den stationären Aufenthalt in der Klinik am Steigerwald erklärt. Bei der von der Beihilfestelle angesetzten Fallpauschale U64Z handele es sich offensichtlich um eine standardisierte Diagnose, da exakt dieselbe Diagnose in anderen gerichtsanhängigen Verfahren festgestellt worden sei. Die zugrundeliegenden Erkrankungen unterschieden sich jedoch ganz erheblich. Lediglich die psychosomatische Erkrankung, welche ausschlaggebend für die Behandlung in der Klinik am Steigerwald sei, sei bei allen drei Fällen vorliegend gleich. Bei der Klägerin liege die Diagnose F48.0 vor, dabei handele es sich um eine psychosomatische Störung. Die psychosomatische Behandlung sei jedoch nicht unter die DRG-Fallpauschalen zu fassen, sondern falle unter die anderen Indikationen gemäß § 28 Abs. 2 Satz 2 BayBhV. Demnach hätte die Vergleichsberechnung bis zur Höhe der entsprechenden Pflegesätze im nächstgelegenen geeigneten Krankenhaus der Maximalversorgung zu erfolgen, mithin im Universitätsklinikum Erlangen, Abteilung Psychosomatik. Weiterhin werde die Diagnose F51.0, nichtorganische Insomnie, grundsätzlich nur dann genannt, wenn sie das klinische Bild beherrsche. Damit liege eine weitere psychosomatische Diagnose vor. Wie sich aus den Attesten des behandelnden Hausarztes vom 20. November 2014 und 18. Dezember 2014 ergebe, seien die schulmedizinischen ambulanten Behandlungsmöglichkeiten vollständig ausgeschöpft. Im Gegensatz zur Komplementärmedizin zeichne sich die Schulmedizin dadurch aus, dass jede Erkrankung einzeln behandelt und betrachtet werde, ohne die einzelnen Erkrankungen in ihrer Komplexität und ihrer Verbindung und Auswirkung untereinander zu berücksichtigen. Die Klägerin habe sich daher zu Recht der komplementärmedizinischen Behandlungsmethode mit dem ganzheitlichen Behandlungsansatz zugewendet. Grundlegend im Rahmen der Behandlung nach traditioneller chinesischer Medizin sei die Berücksichtigung der psychosomatischen Grunderkrankung. Schwerpunkt der Behandlung sei vorliegend die Behandlung des psychovegetativen Erschöpfungssyndroms als auch der Schlafstörungen und der zugrundeliegenden psychosomatisch bedingten Schmerzbehandlung gewesen.
Die Klägerin lässt beantragen:
1. Der Beihilfebescheid des Beklagten vom 9. März 2015 in Form des Widerspruchsbescheides vom 1. April 2015 wird aufgehoben.
2. Der Beklagte wird verpflichtet, für den stationären Krankenhausaufenthalt anstelle der festgesetzten Beihilfe von 513,63 EUR Kosten in Höhe von 3.962,75 EUR zu erstatten.
Der Beklagte beantragt demgegenüber,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung wurde auf die im Verwaltungsverfahren genannten Gründe Bezug genommen, an denen festgehalten werde. Ergänzend wurde ausgeführt, dass es sich bei der Klinik am Steigerwald um eine Klinik für traditionelle chinesische Medizin (TCM) und Naturheilverfahren handele. In einem Verfahren vor dem Landgericht Amberg (U.v. 20.1.2014 Az. 13 O 759/12) sei durch Gutachten vom 12. Juli 2013 des Herrn Dr. St… festgestellt worden, dass die chinesische traditionelle Medizin und ihre therapeutischen Verfahren auf fünf Säulen beruhten. Es handele sich hier um die Akupunktur, Kräutertherapie, Tuina, Chi-Gong und Diätetik, wobei die chinesische Kräutertherapie den Hauptanteil ausmache. Bestätigt werde dies in dem Gutachten des Herrn Prof. Dr. … B…, Universität Mannheim, vom 26. Mai 2015 (Gerichtsakte, Anlage B1). Es handele sich bei der Klinik am Steigerwald also nicht um eine psychosomatische bzw. psychiatrische Klinik. So sei auch in dem medizinischen Sachverständigengutachten des Herrn Dr. med. P… in Kooperation mit dem Institut für medizinische Begutachtung vom 5. Juli 2013 vor dem Landgericht Amberg in Bezug auf die Klinik am Steigerwald festgestellt worden, dass der Chefarzt Bio-Chemiker und Arzt für Naturheilverfahren sei und die weiteren an der Klinik tätigen Ärzte über die Facharztqualifikationen der Allgemeinmedizin, Anästhesie und Transfusions-Medizin verfügten. Somit verfügten weder der Chefarzt noch die anderen an der Klinik tätigen Ärzte über die Qualifikation eines Facharztes für psychosomatische Medizin, Psychiatrie und Psychotherapie. Ein Vergleich mit der psychosomatischen Abteilung der Universitätsklinik Erlangen sei daher nicht möglich. Deshalb komme auch die Abrechnung nach täglichen Pflegesätzen nicht in Betracht. Die Bundespflegesatzverordnung gelte nach dem Kommentar von Mildenberger/Weigel/Pohl zur Bundes-Beihilfeverordnung, dort Anmerkung 3 zu § 26 Abs. 1 BBhV, dem Grunde nach nur noch für Leistungen, die nach § 17b Abs. 1 Satz 2 2. Halbsatz des Krankenhausfinanzierungsgesetzes nicht in das DRG-Vergütungssystem einbezogen seien (vgl. § 1 Abs. 1 Bundespflegesatzverordnung). Hierbei handele es sich um Leistungen der in § 1 Abs. 2 der Psychiatrie-Personalverordnung genannten Einrichtungen (psychiatrische Krankenhäuser, selbstständige, gebietsärztlich geleitete psychiatrische Abteilungen an Allgemein-Krankenhäusern) und der Einrichtungen für psychosomatische Medizin und Psychotherapie. Bei der Klinik am Steigerwald handele es sich jedoch weder um ein psychiatrisches Krankenhaus, noch verfüge dieses über eine psychiatrische Abteilung. Die Klinik am Steigerwald sei auch nicht nach § 30 GewO als Einrichtung der psychosomatischen Medizin und Psychotherapie anerkannt worden. Grundlage der Vergleichsberechnung sei weiterhin die nach der ICD-10-Klassifizierung festgestellte Diagnose im Einzelfall. Hier handele es sich um keine standardisierte Diagnose bzw. richtigerweise standardisierte Fallpauschale. Aufgrund der von der Klinik mitgeteilten Diagnosen werde jeweils auf den Einzelfall bezogen eine Gruppierung vorgenommen. Wenn die Klägerin in einem öffentlichen Krankenhaus gewesen wäre, welches das Krankenhausentgeltgesetz anwende, wäre aufgrund der vorgelegten Diagnosen von Seiten des öffentlichen Krankenhauses auch keine höhere Fallpauschale in Rechnung gestellt worden. Nach dem Urteil des Verwaltungsgerichts Würzburg vom 18. Februar 2013 (Az. W 1 K 11.621) sei bei einem Vergleich nach § 28 Abs. 2 BayBhV darauf abzustellen, ob Indikationen vorliegen, die bei einer Behandlung in einem Krankenhaus nach § 28 Abs. 1 BayBhV vom DRG-Fallpauschalen-Katalog erfasst würden. Anhand der von der Klinik am Steigerwald vorgelegten Indikationen erfolge eine Zuordnung zur Bewertungsrelation entsprechend dem Teil a des DRG-Fallpauschalen-Katalogs, maßgebend sei somit die Bewertungsrelation bei einer Versorgung durch die Hauptabteilung des Krankenhauses nach § 28 Abs. 1 BayBhV. Nicht entscheidungserheblich sei die Durchführung eines bestimmten Verfahrens, z. B. eine bestimmte Therapie-, Behandlungs- oder Operationsmethode, wie hier nach der traditionellen chinesischen Medizin. Die von der Klinik vorgelegten Indikationen wären bei einer Behandlung in einem Krankenhaus nach § 28 Abs. 1 BayBhV vom DRG-Fallpauschalen-Katalog erfasst und nicht nach Pflegesätzen abgerechnet worden. Als beihilfefähige Grundlage seien daher für die Vergleichsberechnung diagnosebezogene Fallpauschalen heranzuziehen. Diese Rechtsauffassung sei in einem vergleichbaren Fall vom Verwaltungsgericht Bayreuth (U.v. 1.4.2011 Az. B 5 K 10.896) bestätigt worden. Aufgrund der von der Klinik am Steigerwald mit der Rechnung vom 11. Februar 2015 vorgelegten Diagnosen werde bei einer Eingruppierung nach dem „Web-Grouper“ die DRG-Fallpauschale U64Z ermittelt (Bl. 24 der Beihilfeakte). Die Fallpauschale U64Z sei bei den von der Klinik am Steigerwald mitgeteilten Diagnosen keine Seltenheit. Im obengenannten Verfahren vor dem Verwaltungsgericht Bayreuth sei ebenso diese Fallpauschale ermittelt worden. Damit sei die Abrechnung der Fallpauschale nicht zu beanstanden. Eine vorherige Kostenübernahmeerklärung habe der Beklagte nicht erteilt. Die Klägerin sei ausdrücklich auf die durchzuführende Vergleichsberechnung hingewiesen worden.
Mit Bescheid vom 20. Juli 2015 wurde dem Klagebegehren insoweit abgeholfen, als hinsichtlich der Rechnung vom 11. Februar 2015 eine zusätzliche Beihilfe in Höhe von 54,41 EUR für die abgerechneten GOÄ-Ziffern 33 analog und 209 analog festgesetzt wurde.
Die Klägerseite legte mit Schriftsatz vom 18. August 2015 ein Urteil des Landgerichts Würzburg vom 15. Juli 2015 (Az. 43 S 1049/14) vor. Der dortige Sachverständige halte die Behandlungsrichtung der TCM in der Ausprägung, in der sie in der Klinik am Steigerwald praktiziert werde, für mit herkömmlicher psychosomatischer Behandlung vergleichbar. Von dem Vortrag des Beklagten ausgehend müsste es selbst schwerst chronisch erkrankten Patienten bei Versagen der schulmedizinischen Behandlungsmethoden versagt sein, sich ohne erhebliches Kostenrisiko komplementärmedizinischen Behandlungsmethoden zuzuwenden. Auch im Sachverständigengutachten des Herrn Dr. M. (vorgelegt im Verfahren Az. W 1 K 14.1077) werde festgestellt, dass die TCM auch auf psychosomatische Krankheitsbilder angewendet werde.
Der Beklagte erwiderte hierauf unter dem 6. November 2015, dass das vorgelegte Urteil des Landgerichts Würzburg allein die krankenversicherungsrechtliche Fragestellung betreffe, ob die Klinik am Steigerwald als akut stationäres Krankenhaus oder als Reha-Einrichtung einzuordnen sei. Nach dem Urteil des Landgerichts Würzburg handele es sich nicht um eine gemischte Anstalt, sondern um ein privates Krankenhaus. Davon würden auch die Beihilfestellen des Beklagten ausgehen. Die Klinik am Steigerwald werde ohnehin als ein akut stationäres Krankenhaus eingeordnet. Daher sei der Aufenthalt der Klägerin auch nach § 28 Abs. 2 Satz 1 BayBhV und nicht nach § 29 oder § 30 BayBhV abgerechnet worden. Soweit das Landgericht Würzburg auf Seite 6 seiner Urteilsgründe die Auffassung des Sachverständigen Prof. Dr. R. zitiere, wonach die TCM von der Behandlungsrichtung her mit herkömmlichen psychosomatischen Behandlungen vergleichbar sei, stelle dies keine tragende Feststellung des Urteils dar und entfalte somit keine Bindungswirkung. Das Gutachten sei gerade nicht zu der Frage eingeholt worden, ob die bei der Klinik am Steigerwald durchgeführten Behandlungen bei einem Krankenhaus der Maximalversorgung im somatischen oder im psychiatrischen bzw. psychosomatischen Bereich therapiert würden. Der Sachverständige habe dies lediglich als Kriterium für die Abrechnungsmethodik herangezogen. Einer Privatklinik, die nicht das Krankenhausentgeltgesetz bzw. die Bundespflegesatzverordnung anwende, sei es bei der Rechnungsstellung freigestellt, ob sie fiktive Fallpauschalen oder tägliche Pflegesätze in Rechnung stelle. Selbst bei unterstellter Vergleichbarkeit der TCM mit psychosomatischen Behandlungsmethoden reiche dies nicht aus, um eine Vergleichsberechnung mit einem Krankenhaus der Maximalversorgung nach § 28 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 BayBhV in der bis zum 30. September 2014 geltenden Fassung zu gelangen. Maßgeblich sei, ob aufgrund der Diagnose die konkrete Behandlung im Einzelfall in einem zugelassenen Krankenhaus der Maximalversorgung in einem somatischen Versorgungsbereich (Abteilung) durchgeführt würde, der das Krankenhausentgeltgesetz anwende, oder ob aufgrund der vorgelegten Diagnosen die Behandlung in einem psychiatrischen Versorgungsbereich (Abteilung) durchgeführt würde, bei dem die Bundespflegesatzverordnung Anwendung finde.
Das Universitätsklinikum Erlangen, kaufmännische Direktion, teilte auf gerichtliche Anfragen unter dem 21. März und 3. August 2016 mit, dass die Behandlung auf der Grundlage der vom Gericht in anonymisierter Form mitgeteilten Diagnosen aus der Klinikrechnung unter der Annahme, dass das Psychovegetative Erschöpfungssyndrom die Hauptdiagnose darstelle, in der Universitätsklinik Erlangen am ehesten in der Psychosomatik erfolgen würde. Die Abrechnung in der psychosomatischen Abteilung erfolge nach Pflegesätzen. Eine Abrechnung nach PEPP (Pauschalierendes Entgeltsystem Psychiatrie und Psychosomatik) erfolge dort nicht, ebenso wenig eine Abrechnung nach der Fallpauschale U94Z, weil dies nur bei einer Aufnahme in eine somatische Klinik, z. B. die Innere Medizin, möglich wäre.
Die Klägerin ließ hierzu unter dem 12. August 2016 vortragen, die Klinik am Steigerwald rechne Behandlungen wegen des psychovegetativen Erschöpfungssyndroms genauso ab, wie von der Vergleichsklinik erläutert. Eine derartige Behandlung lasse sich weder nach PEPP abrechnen, noch nach der Fallpauschale U94Z. Die Summe aus dem abgerechneten Basis- und Abteilungspflegesatz liege im Übrigen unter dem Tagessatz des Universitätsklinikums Erlangen.
Der Beklagte erwiderte unter dem 17. August 2016 unter Hinweis auf einschlägige Rechtsprechung, dass die Klinik am Steigerwald nicht als Privatnervenklinik i. S. d. § 30 GewO, sondern als Privatkrankenanstalt genehmigt sei. Die Stellungnahme des Universitätsklinikums Erlangen sei unter der Annahme erfolgt, dass das psychovegetative Erschöpfungssyndrom die Hauptdiagnose sei. Dies sei jedoch nicht belegt. Im Übrigen sei die Behandlung in der Klinik am Steigerwald für TCM und Naturheilverfahren nicht mit der psychosomatischen Abteilung der Universitätsklinik Erlangen vergleichbar.
Auf den weiteren umfangreichen Schriftwechsel der Beteiligten wird zur Vermeidung von Wiederholungen Bezug genommen.
III.
Mit Beschluss vom 17. September 2015 wurde das Verfahren im Umfang der Teilabhilfe durch den Bescheid vom 20. Juli 2015 eingestellt (Az. W 1 K 15.880).
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der Gerichts- sowie der vorgelegten Behördenakten, insbesondere auf die Niederschrift der mündlichen Verhandlung vom 6. September 2016, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die zulässige Klage hat in dem aus dem Tenor ersichtlichem Umfang Erfolg.
Die Klägerin hat Anspruch auf Anerkennung beihilfefähiger Aufwendungen für die Rechnung der Klinik am Steigerwald vom 25. Februar 2015 in der aus dem Tenor ersichtlichen Höhe. Insoweit sind der Bescheid des Landesamtes für Finanzen vom 9. März 2015 sowie der Widerspruchsbescheid vom 12. Mai 2015 rechtswidrig und verletzen die Klägerin in ihren Rechten (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO). Ein weitergehender Beihilfeanspruch der Klägerin besteht jedoch nicht, weshalb die Klage im Übrigen keinen Erfolg hat und insoweit abzuweisen war.
Nicht mehr streitgegenständlich sind aufgrund des in der mündlichen Verhandlung gestellten Klageantrags die von der Beihilfestelle vorgenommenen Kürzungen in der Chefarztrechnung vom 11. Februar 2015 sowie hinsichtlich des Einbettzimmerzuschlags, soweit diesbezüglich im Verlauf des Klageverfahrens keine Abhilfe erfolgt ist.
1.
Nach Art. 96 Abs. 2 Satz 1 BayBG werden Beihilfeleistungen zu den nachgewiesenen medizinisch notwendigen und angemessenen Aufwendungen in Krankheits-, Geburts- und Pflegefällen und zur Gesundheitsvorsorge der Beamtinnen und Beamten sowie deren berücksichtigungsfähiger Angehöriger nach Maßgabe der Rechtsverordnung nach Art. 96 Abs. 5 Satz 1 BayBG (Bayer. Beihilfeverordnung – BayBhV) gewährt. Maßgeblich ist vorliegend die ab dem 1. Oktober 2014 gültige Fassung der Bayer. Beihilfeverordnung vom 29. Juli 2014, da hinsichtlich der maßgeblichen Sach- und Rechtslage in Beihilfestreitigkeiten grundsätzlich auf den Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen abzustellen ist (ständige Rechtsprechung, z. B. BVerwG, U. v. 6.11.2014 – 5 C 7.14 – juris Rn. 8; U. v. 2.4.2014 – 5 C 40.12 – juris Rn. 9, jeweils m. w. N.), mithin hier auf die Klinikrechnung vom 25. Februar 2015.
Aufwendungen der beihilfeberechtigten Personen sowie ihrer berücksichtigungsfähigen Angehörigen (§§ 2, 3 BayBhV) in Krankheits-, Pflege-, Geburts- und sonstigen Fällen sind beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach medizinisch notwendig und der Höhe nach angemessen sind und die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist (§ 7 Abs. 1 Satz 1 BayBhV). Für Krankenhausleistungen enthält § 28 BayBhV nähere Regelungen zur Frage der Angemessenheit der entsprechenden Aufwendungen. Nach § 28 Abs. 2 Satz 1 BayBhV in der hier maßgeblichen Fassung sind bei nicht nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäusern (Privatkliniken) bei Indikationen, die bei einer Behandlung in einem Krankenhaus nach Abs. 1 vom DRG-Fallpauschalenkatalog erfasst wären, beihilfefähig die allgemeinen Krankenhausleistungen i. S. d. Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 bis zum Betrag aus dem Produkt der oberen Korridorgrenze des Basisfallwerts gemäß § 10 Abs. 9 KHEntgG mit der Bewertungsrelation gemäß Teil a) des DRG-Fallpauschalenkatalogs (Nr. 1) sowie gesondert berechnete Wahlleistungen für Unterkunft bis zur Höhe von 1,5 v. H. der oberen Korridorgrenze es Basisfallwerts gemäß § 10 Abs. 9 KHEntgG abzüglich der Eigenbeteiligung gemäß Art. 96 Abs. 2 Satz 7 BayBG (Nr. 2).
Gemessen an diesen Vorschriften hat die Klägerin einen höheren Beihilfeanspruch auf der Grundlage der nach dem Tenor anzuerkennenden beihilfefähigen Aufwendungen.
a)
Zu Recht hat die Beihilfestelle hinsichtlich der Klinikrechnung vom 25. Februar 2015 eine Begrenzung der Beihilfeleistungen aufgrund einer Vergleichsberechnung vorgenommen.
Die Begrenzung der Beihilfeleistungen für stationäre Behandlungen in Privatkliniken durch eine Vergleichsberechnung nach § 28 Abs. 2 BayBhV ist im Begriff der Angemessenheit der Aufwendungen nach Art. 96 Abs. 2 Satz 1 BayBG, § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BayBhV und mithin in den gesetzlichen und verordnungsrechtlichen Voraussetzungen der Beihilfe angelegt. Dies ist nach ständiger Rechtsprechung nicht zu beanstanden; insbesondere ergibt sich daraus keine Benachteiligung gegenüber Beihilfeberechtigten, die sich in öffentlichen bzw. öffentlich geförderten Krankenhäusern i. S. d. § 108 SGB V behandeln lassen. Beihilfeberechtigte, die sich in Privatkliniken behandeln lassen, sollen nach der Konzeption des Verordnungsgebers so gestellt werden, als hätten sie eine Behandlung in einem öffentlichen Krankenhaus i. S. d. § 28 Abs. 1 BayBhV in Anspruch genommen (BVerwG, U. v. 6.11.2014 – 5 C 7.14 – juris Rn. 19; U. v. 6.11.2014 – 5 C 36.13 – juris Rn. 18 zur vergleichbaren Rechtslage in Baden-Württemberg; BayVGH, U. v. 19.11.2008 – 14 B 06.1909 – juris Rn. 25 f.). Sie dürfen damit nicht schlechter, aber auch nicht besser gestellt werden als in öffentlichen Krankenhäusern behandelte Beihilfeberechtigte. Hingegen ist der Dienstherr nicht verpflichtet, die Beihilfevorschriften so auszugestalten, dass die Wahl des Krankenhauses durch den Beamten für diesen wirtschaftlich neutral ausfällt. Da § 28 Abs. 2 Satz 1 BayBhV als Vergleichsmaßstab die obere Korridorgrenze des jeweils heranzuziehenden Basisfallwertes regelt, ist eine Benachteiligung von Privatklinikpatienten ausgeschlossen. Eine Bevorzugung von Beihilfeberechtigten, welche sich in Privatkliniken behandeln lassen, gegenüber anderen Beihilfeberechtigten wäre hingegen mit dem Gleichheitssatz nach Art. 3 Abs. 1 GG, Art. 118 BV nicht vereinbar (BVerwG, U. v. 19.8.2009 – 2 B 19.09 – juris Rn. 7; U. v. 18.2.2009 – 2 C 23.08 – juris Rn. 14 ff.; vergleiche VG Würzburg, U. v. 20.11.2012 – W 1 K 11.888 – juris; U. v. 18.2.2013 – W 1 K 11.621; U. v. 2.5.2013 – W 1 K 12.931; U. v. 14.1.2016 – W 1 K 15.72; U. v. 26.7.2016 – W 1 K 15.323; VG München U. v. 27.5.2010 – M 17 K 09.3880 – juris, jeweils m. w. N.).
b)
Der Beklagte hat die Vergleichsberechnung auch zu Recht nach § 28 Abs. 2 Satz 1 BayBhV vorgenommen, d. h. eine diagnosebezogene Fallpauschale nach dem DRG-Fallpauschalenkatalog ermittelt und daraus den relevanten Basisfallwert berechnet. Entgegen der Rechtsauffassung der Klägerin war kein Kostenvergleich anhand der Pflegesätze des nächstgelegenen Krankenhauses der Maximalversorgung nach § 28 Abs. 2 Satz 2 BayBhV vorzunehmen.
Maßgeblich für den Kostenvergleich anhand von Fallpauschalen ist das konkret zu behandelnde Krankheitsbild, nicht hingegen die angewendete Behandlungsmethode oder die von der Privatklinik angewendete Abrechnungsmethode nach Fallpauschalen oder Pflegesätzen (st.Rspr., z. B. BVerwG, U. v. 23.4.2015 – 5 C 2.14 – juris Rn. 32 zum insoweit vergleichbaren rheinland-pfälzischen Landesrecht; VG Würzburg, U. v. 26.7.2016 – W 1 K 15.323 – juris; VG München, U. v. 27.5.2010 – M 17 K 09.3880 – juris, jeweils m. w. N.; Mildenberger, Beihilferecht, A V Anm. 3 zu § 28 Abs. 2 BayBhV). Maßgeblich hierfür sind zum einen die vorliegenden Haupt- und Nebendiagnosen, daneben auch etwaige Komplikationen, die Behandlungsdauer, die Dauer einer etwaigen Beatmung sowie patientenbezogene Faktoren wie Alter, Gewicht etc. (vgl. Mildenberger a. a. O.). Unter der Hauptdiagnose ist nach den vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus in Zusammenarbeit mit der deutschen Krankenhausgesellschaft, dem Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen und dem Verband der privaten Krankenversicherung auf der Grundlage des § 17b Abs. 2 und 3 KHG erstellten Deutschen Kodierrichtlinien die nach Analyse für die Veranlassung des Klinikaufenthaltes verantwortliche Diagnose zu verstehen. Maßgeblich ist also hinsichtlich der Hauptdiagnose eine retrospektive Betrachtung anhand des Verlaufs und der Befunde der Krankenhausbehandlung. Die so ermittelte Hauptdiagnose wird in der Aufzählung üblicherweise den übrigen Diagnosen vorangestellt.
Nach diesen Grundsätzen ist hier nicht auf die in der Klinikrechnung primär genannte Diagnose F48.0 „psychovegetatives Erschöpfungssyndrom“, sondern auf die weiteren in der Klinikrechnung genannten, nach der hausärztlichen Verordnung vom 17. November 2014 sowie der Stellungnahme desselben Arztes vom 20. November 2014 für den Klinikaufenthalt hauptverantwortlichen somatischen Diagnosen abzustellen. Ausgangspunkt der Betrachtung sind die für die Einweisung in die Klinik verantwortlichen Diagnosen. Hier sind in der ärztlichen Verordnung vom 17. November 2014 genannt: Therapieresistente Gonalgien beidseits, metabolisches Syndrom mit hypertensiven Blutdruckentgleisungen trotz medikamentöser Therapie. In seiner schriftlichen Stellungnahme vom 20. November 2014 bestätigt der Hausarzt der Klägerin diese Diagnosen und führt aus, dass bei der Klägerin ein metabolisches Syndrom mit extrem schwankenden hypertensiven Blutdruckwerten und ambulant nicht behandelbarem Übergewicht bestehe. Es handelt sich hierbei um somatische Diagnosen, für die im DRG-Fallpauschalenkatalog entsprechende Fallpauschalen vorgesehen sind. Im zweiten Schritt ist zu prüfen, ob im Verlauf des Klinikaufenthaltes diese Diagnosen bestätigt oder modifiziert wurden. In der Klinikrechnung sind neben der dort als Hauptdiagnose ausgewiesenen Erkrankung (psychovegetatives Erschöpfungssyndrom, F48.0) als Diagnosen genannt: Gonarthrose rechts größer links (M17.9), akute Infektion der oberen Atemwege (J06.9), Adipositas (E66.9), Hypertonie (I10.00), HWS-Syndrom (M54.2), Schlafstörungen (F51.0). Die Klinikrechnung bestätigt damit die vom Hausarzt der Klägerin gestellten Diagnosen im Wesentlichen, fügt jedoch die Diagnosen psychovegetatives Erschöpfungssyndrom (F48.0) sowie Schlafstörungen (F51.0) hinzu. Während die Schlafstörungen auch nach der Klinikrechnung als zuletzt genannte Diagnose erkennbar keine Hauptdiagnose darstellen, vermittelt die Klinikrechnung den Eindruck, das psychovegetative Erschöpfungssyndrom stelle nunmehr die Hauptdiagnose dar. Daraus leitet die Klägerin ab, dass die Behandlung in der Klinik am Steigerwald als nicht im DRG-Fallpauschalenkatalog aufgeführte psychosomatische Behandlung dazu führe, dass eine Vergleichsberechnung nach § 28 Abs. 2 Satz 2 BayBhV anhand der im nächstgelegenen Krankenhaus der Maximalversorgung, hier der Universitätsklinik Erlangen, berechneten Pflegesätze durchzuführen sei.
Dem vermag sich das Gericht jedoch nicht anzuschließen. Nicht zu folgen ist zunächst dem Ansatz der Klägerin, von einer (angenommenen) medizinischen Notwendigkeit der Behandlungsmethode der traditionellen chinesischen Medizin ausgehend die psychosomatische Diagnose als maßgeblich zu betrachten. Die Frage, ob die Behandlung nach den Methoden der traditionellen chinesischen Medizin, wie sie in der Klinik am Steigerwald praktiziert wird, vorliegend erforderlich war, ist der Fragestellung der medizinischen Notwendigkeit der Aufwendungen i. S. d. § 7 Abs. 1 Satz 1 BayBhV zuzuordnen, nicht hingegen der hier relevanten Frage nach der Angemessenheit der tatsächlich entstandenen Aufwendungen. Die medizinische Notwendigkeit der von der Klägerin in Anspruch genommenen Behandlung stellt die Beihilfestelle dem Grunde nach auch nicht in Abrede. Der Beklagte stützt seine Rechtsauffassung, wonach die Vergleichsberechnung nach § 28 Abs. 2 Satz 1 BayBhV anhand diagnosebezogener Fallpauschalen vorzunehmen sei, der Sache nach vielmehr darauf, dass keine psychosomatische, sondern eine somatische Diagnose vorgelegen habe.
Im Falle der Klägerin stand ausweislich der Stellungnahme des Hausarztes vom 20. November 2014 keine psychosomatische oder psychiatrische Erkrankung im Vordergrund. Der Hausarzt führt lediglich aus, dass aufgrund des bisherigen Krankheitsverlaufes operative Maßnahmen derzeit nicht zu empfehlen seien und dass ein komplexes Behandlungskonzept zur Stoffwechselregulierung, damit Gewichtsnormalisierung sowie Schmerzbehandlung der Kniegelenke dringend erforderlich sei. Diesbezüglich seien die Möglichkeiten der TCM-Klinik am Steigerwald für das Erreichen des gewünschten Behandlungsziels der Gewichtsreduktion, Blutdrucknormalisierung und Schmerzbefreiung sowie Wiedererlangung der Beweglichkeit beider Kniegelenke optimal. Mit anderen Worten stellt der Hausarzt fest, dass zur Behandlung der körperlichen Beschwerden der Klägerin die Behandlung in der Klinik am Steigerwald wünschenswert sei, weil ambulante Behandlungsmethoden ausgeschöpft und eine operative Behandlung noch nicht in Erwägung zu ziehen sei. Im Vordergrund standen somit die körperlichen Ursachen der Beschwerden, nicht hingegen die erst im Rahmen des Klinikaufenthaltes festgestellte psychische bzw. psychosomatische Komponente. Wie die Klägerin selbst einräumt und aus den vorgelegten Sachverständigengutachten hervorgeht, entspricht es dem Ansatz der traditionellen chinesischen Medizin, ausgehend von der ihr zugrunde liegenden Vorstellung einer Einheit von Körper, Geist und Seele eine psychosomatische Grunderkrankung in den Vordergrund zu stellen. Aus dieser Sichtweise heraus erscheint es zwar konsequent, die psychische oder psychosomatische Erkrankung als Hauptdiagnose anzusehen. Auch mag es angesichts der vorliegenden Diagnosen nicht fernliegend sein, einen Behandlungsansatz zu bevorzugen, welcher zu Umstellungen in der Ernährung und Lebensweise führt. Das kann jedoch beihilferechtlich nicht maßgeblich sein. Wäre die Einstufung einer Erkrankung durch die Privatklinik aufgrund ihres speziellen Behandlungsansatzes als somatisch, psychosomatisch oder psychiatrisch maßgeblich für die Frage, welche Methode der Vergleichsberechnung nach § 28 Abs. 2 BayBhV anzuwenden ist, so wäre für die Abgrenzung letztendlich – entgegen dem ausdrücklichen Verordnungswortlaut – die Behandlungsmethode entscheidend, obwohl die stationäre Behandlung ärztlicherseits – wie hier – aufgrund einer somatischen Erkrankung verordnet wurde. Dies liefe auch dem Verordnungszweck der Begrenzung der Beihilfe auf die medizinisch notwendigen und angemessenen Aufwendungen erkennbar zuwider, weil die Gefahr bestünde, dass aufgrund der Behandlungsmethode und deren ideeller Grundlagen medizinisch nicht notwendige oder nicht angemessene Maßnahmen der Kostenerstattung unterlägen. Damit kommt es hier maßgeblich darauf an, dass Anlass der stationären Behandlung die – im Verlauf derselben auch bestätigten – somatischen Erkrankungen der Klägerin waren.
Die Klägerin kann sich zur Stützung ihrer Rechtsauffassung auch nicht auf die eingeholten Stellungnahmen der ärztlichen Direktion des Universitätsklinikums Erlangen berufen, da diese ausdrücklich davon ausgehen, dass die psychosomatische Erkrankung die Hauptdiagnose darstellt, was hier nach der Überzeugung des Gerichts gerade nicht der Fall ist.
Im Übrigen sprechen auch die ausweislich der Rechnung des Herrn Dr. S. durchgeführten Behandlungen nicht für ein Überwiegen der psychischen bzw. psychosomatischen Krankheitskomponente. So wurden kaum psychotherapeutische Behandlungen durchgeführt, denn während des 19-tägigen Klinikaufenthaltes wurde lediglich drei Mal die Ziffer 806 nach GOÄ („psychiatrische Behandlung durch gezielte Exploration und eingehendes therapeutisches Gespräch, auch in akuter Konfliktsituation“) abgerechnet, nämlich am 15., 22. und 28. Januar 2015. Auch die relativ kurze Verweildauer in der Klinik spricht nicht für eine psychiatrische Behandlung (vgl. VG Bayreuth, U. v. 1.4.2011 – B 5 K 10.896, UA S. 11).
Offen bleiben kann daher im vorliegenden Zusammenhang, ob es sich – wie die Klägerin meint – bei der Klinik am Steigerwald um eine psychosomatische bzw. psychiatrische Klinik oder eine vergleichbare Klinik handelt. Nicht entscheidungserheblich sind deshalb die vorgelegten Sachverständigengutachten aus verschiedenen zivilgerichtlichen Verfahren, welche andere Fragestellungen als die hier zu entscheidende betreffen, insbesondere mehrfach die Frage, ob es sich bei der Klinik am Steigerwald um ein Krankenhaus oder um eine Rehabilitationseinrichtung bzw. eine sog. gemischte Anstalt handelt. Gleichwohl sprechen einige Indizien gegen eine Einstufung als psychosomatische oder psychiatrische Klinik. Zum einen ist die fragliche Klinik als Privatkrankenanstalt i. S. d. § 30 GewO zugelassen, nicht als Privatnervenklinik. Der Zulassungstatbestand des § 30 GewO umfasst jedoch nur die drei Kategorien „Privatkrankenanstalt“, „Privatentbindungsanstalt“ und „Privatnervenklinik“ (vgl. dazu Marcks in Landmann/Rohmer, GewO, 72. EL März 2016, § 30 Rn. 6 ff.; Roedenbeck in Pielow, Beck´scher Online-Kommentar GewO, Stand 1.10.2015, § 30 Rn. 10; Ennuschat in Tettinger/Wank/Ennuschat, GewO, 8. Aufl. 2011, § 30 Rn. 6 ff.). Eine Klinik mit psychiatrischer bzw. psychosomatischer Ausrichtung wäre daher als Privatnervenklinik zuzulassen gewesen. Wie insbesondere aus den Feststellungen des Gutachters Prof. Dr. B… im Sachverständigengutachten vom 26. Mai 2015 sowie aus den Feststellungen des Herrn Dr. R… vom 13. Juli 2016 folgt, sind im Übrigen weder der leitende Arzt der Klinik, Herr Dr. S., noch andere an der Klinik beschäftigte Ärztinnen und Ärzte Fachärzte für Psychiatrie, psychiatrische Psychotherapie oder psychosomatische Medizin. Das von der Klägerin vorgelegte Gutachten des Dr. R… vom 13. Juli 2016 befasst sich im Übrigen mit der Fragestellung des Behandlungsangebotes sowie der Fragestellung, ob neben der Klinikbehandlung in der Klinik am Steigerwald auch eine Kur- oder Rekonvaleszentenbehandlung angeboten wird. Darum geht es im vorliegenden Falle jedoch nicht.
c)
Die Beihilfestelle hat jedoch die Zuordnung der maßgeblichen Diagnose zu einer Fallpauschale unzutreffend und damit rechtswidrig vorgenommen. Da nach den in der mündlichen Verhandlung von der Beklagten vorgelegten Berechnungen eine Einstufung in die zutreffende Fallpauschale I69B bei Zugrundelegung der Hauptdiagnose Gonarthrose (ICD-10 M17.9) zu einem höheren als dem festgesetzten beihilfefähigen Betrag, nämlich 2.272,02 EUR führt, wird die Klägerin dadurch auch in ihren Rechten verletzt. Die Beihilfestelle wird daher unter Zugrundelegung dieses beihilfefähigen Betrages die noch auszuzahlende Beihilfe für die Klägerin neu zu berechnen haben. Dies ergibt sich aus Folgendem:
Für die Einstufung der relevanten Diagnosen in eine Fallpauschale hat die Beihilfestelle in nicht zu beanstandender Weise das Berechnungsprogramm „Webgrouper“ der Universitätsklinik Münster herangezogen (vgl. dazu VG Würzburg, U. v. 26.7.2016 – W 1 K 15.323). Dieses Programm gibt nach Eingabe der Haupt- und Nebendiagnosen sowie der weiteren patientenbezogenen Faktoren wie Alter, Gewicht und Beatmungszeit sowie der Dauer des Klinikaufenthaltes die maßgebliche Fallpauschale aus und berechnet auf dieser Grundlage den einschlägigen Basisfallwert. Die Beihilfestelle hat ihrer Berechnung jedoch die Diagnose F48.0 als Hauptdiagnose zugrunde gelegt und ist damit bei Anwendung des genannten Programmes zu der Fallpauschale U64Z gelangt. Nach Ansicht des Gerichts ist es jedoch nicht konsequent, einerseits für die Methode der Vergleichsberechnung auf die somatischen Diagnosen abzustellen und somit einen Vergleich nach diagnosebezogenen Fallpauschalen anzustellen, im Rahmen der Ermittlung der konkreten Fallpauschale jedoch dann die nach den vorstehenden Erwägungen (unter a)) nicht maßgebliche psychosomatische Diagnose als Hauptdiagnose heranzuziehen. Als maßgebliche Hauptdiagnose ist der Berechnung daher die in der Klinikrechnung enthaltene Diagnose „Gonarthrose“ (ICD-10 M17.9) heranzuziehen. Bei Eingabe dieser Hauptdiagnose gelangt man nach der von der Beklagten vorgelegten und vom Gericht anhand des Programmes „Webgrouper“ nachvollzogenen Berechnung zu der Fallpauschale I69B. Diese ist daher der Berechnung der der Klägerin noch geschuldeten Beihilfe zugrunde zu legen.
2.
Nach alledem war der Klage in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang stattzugeben. Da hinsichtlich des geringfügigen Unterliegens des Beklagten im Übrigen von einem überwiegenden Unterliegen der Klägerin auszugehen ist, hat diese gemäß § 155 Abs. 1 Satz 3 VwGO die Kosten des Verfahrens zu tragen.
3.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO i. V. m. § 167 VwGO.
Rechtsmittelbelehrung:
Gegen dieses Urteil steht den Beteiligten die Berufung zu, wenn sie vom Bayerischen Verwaltungsgerichtshof zugelassen wird. Die Zulassung der Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des vollständigen Urteils beim Bayerischen Verwaltungsgericht Würzburg,
Hausanschrift: Burkarderstraße 26, 97082 Würzburg, oder
Postfachanschrift: Postfach 11 02 65, 97029 Würzburg,
schriftlich zu beantragen. Hierfür besteht Vertretungszwang.
Der Antrag muss das angefochtene Urteil bezeichnen. Innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des vollständigen Urteils sind die Gründe darzulegen, aus denen die Berufung zuzulassen ist; die Begründung ist, soweit sie nicht bereits mit dem Antrag vorgelegt worden ist, beim Bayerischen Verwaltungsgerichtshof
Hausanschrift in München: Ludwigstraße 23, 80539 München, oder
Postfachanschrift in München: Postfach 34 01 48, 80098 München,
Hausanschrift in Ansbach: Montgelasplatz 1, 91522 Ansbach,
einzureichen.
Die Berufung ist nur zuzulassen, wenn
1. ernstliche Zweifel an der Richtigkeit des Urteils bestehen,
2. die Rechtssache besondere tatsächliche oder rechtliche Schwierigkeiten aufweist,
3. die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,
4. das Urteil von einer Entscheidung des Bayerischen Verwaltungsgerichtshofs, des Bundesverwaltungsgerichts, des gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
5. wenn ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.
Vor dem Bayerischen Verwaltungsgerichtshof müssen sich die Beteiligten durch einen Prozessbevollmächtigten vertreten lassen. Dies gilt auch für Prozesshandlungen, durch die ein Verfahren vor dem Bayerischen Verwaltungsgerichtshof eingeleitet wird. Als Bevollmächtigte sind Rechtsanwälte, Rechtslehrer an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz, der die Befähigung zum Richteramt besitzt, oder die in § 67 Absatz 2 Satz 2 Nr. 3 bis 7 VwGO bezeichneten Personen und Organisationen zugelassen. Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihnen zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse können sich auch durch eigene Beschäftigte mit Befähigung zum Richteramt oder durch Beschäftigte mit Befähigung zum Richteramt anderer Behörden oder juristischer Personen des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihnen zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse vertreten lassen.
Der Antragsschrift sollen 4 Abschriften beigefügt werden.
Beschluss:
Der Streitwert wird auf 3.962,75 EUR festgesetzt (§ 52 Abs. 3 VwGO).
Rechtsmittelbelehrung:
Gegen diesen Beschluss steht den Beteiligten die Beschwerde an den Bayerischen Verwaltungsgerichtshof zu, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 200,00 EUR übersteigt oder die Beschwerde zugelassen wurde.
Für die Streitwertbeschwerde besteht kein Vertretungszwang.
Die Beschwerde ist innerhalb von sechs Monaten, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat, beim Bayerischen Verwaltungsgericht Würzburg,
Hausanschrift: Burkarderstraße 26, 97082 Würzburg, oder
Postfachanschrift: Postfach 11 02 65, 97029 Würzburg,
schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.
Ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, kann die Beschwerde auch noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden. Im Fall der formlosen Mitteilung gilt der Beschluss mit dem dritten Tage nach Aufgabe zur Post als bekannt gemacht.
Der Beschwerdeschrift sollen 4 Abschriften beigefügt werden.