Medizinrecht

Aktenzeichen  3 U 5039/13

Leitsatz

1 Die Dokumentationspflicht im arzthaftungsrechtlichen Sinn knüpft daran an, dass ein Arzt dokumentieren muss, was an Informationen für ihn selbst oder andere Nachbehandler zur standardkonformen Behandlung des Patienten benötigt wird. Allein aus dem Umstand, dass Ärzten “aus forensischen Gründen” empfohlen wird, eine ergebnislose Befunderhebung zu dokumentieren, folgt sie nicht. (redaktioneller Leitsatz)
2 Auch bei einem einfachen Befunderhebungsfehler kommt es zu einer Beweislastumkehr hinsichtlich seiner Kausalität für den eingetretenen Gesundheitsschaden, wenn sich bei der gebotenen Abklärung der Symptome mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein so deutlicher und gravierender Befund ergeben hätte, dass sich dessen Verkennung als fundamental oder die Nichtreaktion hierauf als grob fehlerhaft darstellen würde und dieser Fehler generell geeignet ist, den tatsächlich eingetretenen Gesundheitsschaden herbeizuführen (Anschluss BGH BeckRS 2016, 00922 Rn. 17). “Hinreichende Wahrscheinlichkeit” in diesem Sinne verlangt eine Wahrscheinlichkeit von mindestens 51%. (redaktioneller Leitsatz)
3 Ein Befunderhebungsfehler im vorgenannten Sinne liegt vor, wenn ein ärztlicher Eingriff vorgenommen wird, ohne dass die nach dem geschuldeten Facharztstandard zuvor erforderliche Abklärung einer bestimmten Kontraindikation durchgeführt wurde. (redaktioneller Leitsatz)
4 Nach den Regeln über den Befunderhebungsfehler ist es der Behandlungsseite nicht verwehrt, den Nachweis dafür anzutreten, dass die Behandlung für die geltend gemachte Komplikation nicht kausal war (vgl. BGH BeckRS 2016, 06315). (redaktioneller Leitsatz)

Verfahrensgang

32 O 902/11 Hei 2013-11-28 Endurteil LGINGOLSTADT LG Ingolstadt

Tenor

1. Auf die Berufung beider Parteien hin wird das landgerichtliche Urteil wie folgt abgeändert:
I.
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin unter Anrechnung auf den im Betragsverfahren festzusetzenden Schmerzensgeldanspruch 2.000,00 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 7.7.2011 zu bezahlen.
II.
Die auf Zahlung von weiterem Schmerzensgeld, materiellem Schadensersatz und Erstattung vorgerichtlicher Anwaltskosten gerichtete Klage ist dem Grunde nach gerechtfertigt.
III.
Es wird festgestellt, dass die Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin sämtliche materiellen und immateriellen Schäden aus den Ereignissen, die mit der Behandlung bei der Beklagten zusammenhängen, zu ersetzen, soweit die Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergehen und abzüglich bereits erbrachter Kostenerstattungen durch die Beklagte.
IV.
Die weitergehende Berufung der Beklagten wird zurückgewiesen.
V.
Die Kostenentscheidung bleibt dem Betragsverfahren vorbehalten.
VI.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Beklagte kann die Vollstreckung durch die Klägerin abwenden durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des zu vollstreckenden Betrages, wenn nicht Klägerin in selber Höhe Sicherheit.
VII.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Beschluss
Der Streitwert wird für das Berufungsverfahren auf 92.565,33 € festgesetzt.

Gründe

Die Berufungen beider Parteien sind jeweils zulässig.
Die Berufung der Beklagten erzielt nur einen geringen Teilerfolg.
Die Berufung der Klägerin ist dem Grunde nach gerechtfertigt, wobei die Höhe des Schmerzensgeldanspruchs, die Höhe der materiellen Schadensersatzansprüche und die davon abhängige Höhe der der Klägerin zuzusprechenden vorgerichtlichen Anwaltskosten erst im Betragsverfahren zu bestimmen sind.
A) Zur Berufung der Klägerin dem Grunde nach
1) Haftung der Beklagten für die Demaskierung der CMD ?
Mit Erfolg macht die Klägerin geltend, die Beklagte habe durch einen Befunderhebungsfehler die Dekompensation der CMD schuldhaft mit verursacht und müsse für die der Klägerin dadurch unstreitig entstandenen Schmerzen und Leiden einstehen.
1)1) Der Senat geht davon aus, dass die Beklagte verpflichtet gewesen wäre, vor Beginn der Eingliederung von zwei Brücken ein sogenanntes Screening durchzuführen. Diese Feststellung beruht auf den Angaben des bereits in erster Instanz vom Gericht beauftragten Sachverständigen Prof. Dr. L., der in der mündlichen Anhörung durch den Senat hierzu ausgeführt hat, dass dieses Screening hinsichtlich einer CMD vor einer prothetischen Therapie ärztlicher Standard ist. Einwendungen gegen diese Feststellung des Sachverständigen wurden von der Beklagten auch nicht erhoben.
1)2) Der Senat geht weiterhin davon aus, dass die Beklagte entgegen ihrem Bekunden tatsächlich vor Beginn der prothetischen Versorgung des Gebisses der Klägerin gerade kein Screening durchgeführt hat.
a) Dies folgt freilich nicht schon aus dem Umstand, dass die Beklagte dieses Screening in ihrer Behandlungsdokumentation nicht festgehalten hat. Zwar ist der Vortrag der Klägerin unstreitig geblieben, dass die Beklagte nachträglich die Behandlungsdokumentation verändert hat, so dass die Aussagekraft dieser Dokumentation grundsätzlich auch erschüttert wäre. Ein Screening ist aber dort ohnehin in keiner Version der Dokumentation belegt. Dies erklärt sich zwanglos dadurch, dass es eine Dokumentationspflicht für dieses Screening nicht gibt. Der Sachverständige hat insoweit zwar in den Raum gestellt, dass aus „vorwiegend forensischen Gründen“ eine Dokumentation dieses Screenings geboten gewesen wäre. Der Senat lässt ausdrücklich offen, ob daraus ableitbar wäre, dass das Schweigen der Dokumentation die Nichtdurchführung eines solchen Screenings belegen würde, wenn in entsprechenden Leitlinien oder Richtlinien für ärztliches Handeln eine solche Dokumentationspflicht festgelegt wäre. Eine solche mehr oder weniger verbindliche Empfehlung in Leit- oder Richtlinien gibt es nämlich nicht. Allein aus dem Umstand, dass Ärzten „aus forensischen Gründen“ empfohlen wird, eine ergebnislose Befunderhebung zu dokumentieren, folgt jedenfalls eine Dokumentationspflicht in arzthaftungsrechtlichem Sinne gerade nicht. Die Dokumentationspflicht im arzthaftungsrechtlichen Sinne knüpft daran an, dass ein Arzt dokumentieren muss, was an Informationen für ihn selbst oder andere Nachbehandler zur standardkonformen Behandlung des Patienten benötigt wird. Ergebnislose Befunde wie hier der bloße Umstand, dass ein Screening durchgeführt wurde, gehören hierzu ersichtlich nicht.
b) Dass die Beklagte dieses Screening hier nicht durchgeführt hat, folgt für den Senat, der die Klägerin und die Beklagte zur Klärung dieser Frage informatorisch angehört hat, zum einen aus den insoweit glaubwürdigen Bekundungen der Klägerin und zum andern daraus, dass die Beklagte schon nicht plausibel erklären konnte, dass sie dieses Screening nicht im Rahmen der Untersuchung durchführte, mit der sie die Behandlungsbedürftigkeit der Klägerin festgestellt haben will, sondern erst an dem Tag, an dem sie mit der Eingliederung der bereits gefertigten Brücken begann. Der Senat gewann insoweit den Eindruck einer ergebnisorientierten Darstellung durch die Beklagte. Dass die Schilderung der Klägerin glaubhaft ist, wird ungeachtet des Umstands, dass ein Screening nur wenig Zeit in Anspruch nimmt und deshalb in der Erinnerung eines Patienten nicht zwingend haften bleibt, dadurch untermauert, dass die Klägerin schon in der ersten mündlichen Verhandlung vor dem Senat im Verlauf der mündlichen Anhörung des Sachverständigen bekundet hat, dass bei ihr vor der Behandlung durch die Beklagte kein Kieferknacken aufgetreten war. Zu diesem Zeitpunkt war allen an der Verhandlung Beteiligten klar, dass ein solches Kieferknacken, welches ursprünglich von der Beklagten vorgetragen worden war, für die Frage, ob die streitgegenständliche Behandlung überhaupt in Angriff genommen werden dürfte, zusammen mit dem unstreitig bei der Klägerin schon vor der Behandlung vorliegenden offenen Biss relevant im Sinne eines Ausschlusskriteriums gewesen wäre. Gleichwohl gab die Klägerin kund, dass es dieses Knacken nicht gab. Dies zeigt, dass die Klägerin um eine wahrheitsgemäße Aussage sichtlich bemüht war und keineswegs ergebnisorientierte Schilderungen von sich gab.
1)3) Dieses Screening wäre nach der insoweit von der Beklagten auch nicht in Zweifel gezogenen Darstellung des Sachverständigen u. a. zur Abklärung, ob eine verdeckte CMD vorliegt oder nicht, geboten gewesen.
Hier ist davon auszugehen, dass die Beklagte die nach dem geschuldeten medizinischen Facharztstandard für niedergelassene Zahnärzte gebotene Befunderhebung nicht ordnungsgemäß durchgeführt hat. Damit liegt ein Befunderhebungsfehler im Sinne der Rechtsprechung namentlich des BGH vor, der zunächst als einfacher Befunderhebungsfehler zu qualifizieren ist. Jedoch führt auch ein einfacher Befunderhebungsfehler zu einer Beweislastumkehr hinsichtlich dessen Kausalität für den eingetretenen Gesundheitsschaden, wenn sich bei der gebotenen Abklärung der Symptome mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein so deutlicher und gravierender Befund ergeben hätte, dass sich dessen Verkennung als fundamental oder die Nichtreaktion hierauf als grob fehlerhaft darstellen würde und dieser Fehler generell geeignet ist, den tatsächlich eingetretenen Gesundheitsschaden herbeizuführen (vgl. BGH-Urteile vom 2. Juli 2013 – VI ZR 554/12, VersR 2013, 1174 Rn. 11 m. w. N. und vom 17. November 2015 – VI ZR 476/14, juris Rn. 17).
1)4) Der Senat geht davon aus, dass die Fortsetzung der Behandlung nach Durchführung eines Screenings, das hinreichende Anhaltspunkte für eine CMD ergab, ohne zuvor eine nähere Abklärung vorzunehmen, einen groben Behandlungsfehler darstellen würde. Hierzu hat der Sachverständige in der Anhörung durch den Senat vom 8.10.2014 angegeben, dass das Beginnen mit der prothetischen Versorgung grob behandlungsfehlerhaft wäre, wenn die CMD-Problematik erkannt worden wäre. Der Sachverständige verwies insoweit auf eine entsprechende Fundstelle in der zahnmedizinischen Fachliteratur (Klinischer Funktionsstatus 2005, Ottel-Reiber-Lange-Lauer). Zweifel an dieser Feststellung des Sachverständigen hegt der Senat ebenfalls nicht. Sie wurde von der Beklagten in diesem Prozess auch nicht in Zweifel gezogen. Hinsichtlich der Kritik der Beklagten am Sachverständigen und dessen Feststellungen wird auf die nachfolgenden Ausführungen Bezug genommen.
1)5) Anspruchsbegründend ist ein Befunderhebungsfehler freilich nur dann, wenn mit überwiegender Wahrscheinlichkeit anzunehmen ist, dass bei ordnungsgemäßer Befunderhebung tatsächlich Feststellungen getroffen worden wären, die eine Fortsetzung der Behandlung als kunstfehlerhaft erscheinen ließen. Das bedeutet hier also, dass die verdeckte CMD, die bis zur Behandlung durch die Beklagte in maskierter Form, also beschwerdefrei vorgelegen hatte, mit einer überwiegenden Wahrscheinlichkeit, also einer Wahrscheinlichkeit von mindestens 51% festgestellt worden wäre. Der Sachverständige hat zu dieser Fragestellung ausgeführt, dass mit einem ordnungsgemäßen Screening überprüft wird, ob die Mundöffnung asymmetrisch bzw. eingeschränkt ist, ob es Kiefergelenkgeräusche gibt, ob die Muskulatur tastempfindlich ist und ob die Seitwärtsbewegung des Kiefergelenks traumatisch ist. Bei zwei oder mehr positiven Befunden sei vom Vorliegen einer CMD auszugehen, was vor Einleitung der Behandlung eine differenzierte Funktionsanalyse erforderlich mache.
Der Sachverständige hat nicht sicher feststellen können, dass neben dem frontal offenen Biss bzw. einem Kreuzbiss, der dem Kriterium einer traumatischen Exzentrik entspricht, ein weiteres Kriterium bei einem ordnungsgemäß durchgeführten Screening aufgetreten wäre. Er gab an, er halte – vor dem Hintergrund des weiteren Krankheitsverlaufs – für plausibel, ja hoch wahrscheinlich, dass bei einem ordnungsgemäßen Screening eine Asymmetrie der Mundöffnung oder eine Empfindlichkeit der Muskulatur bei der Palpation festgestellt worden wäre. Sicher feststellen könne man zwar nicht, dass die Demaskierung der CMD auf die Behandlung durch die Beklagte zurückzuführen sei. Diese Behandlung sei aber grundsätzlich geeignet, zu einer Demaskierung einer CMD beizutragen. Es sei zwar denkbar, dass die CMD auch aus anderen Gründen demaskiert worden wäre. Eine Prognose diesbezüglich sei aber nicht möglich, da über die Ausgangssituation bei der Klägerin keine Informationen vorliegen.
Der Sachverständige hat darauf hingewiesen, dass eine andere Ursache für die Demaskierung der CMD denkbar sei durch ein traumatisches Ereignis. Er verwies in diesem Zusammenhang auf das ärztliche Attest des Dr. Br., demzufolge die Klägerin von einem Treppensturz berichtet habe, den sie ein Jahr vor dem Arztbesuch bei ihm, mithin kurz vor der streitgegenständlichen Behandlung erlitten hatte. Dr. Br. hat aber in seiner daraufhin anberaumten Einvernahme durch den Senat den Vortrag der Klägerin, wonach sich dieser Treppensturz viele Jahre vor der streitgegenständlichen Behandlung zugetragen hatte und damit in keinen zeitlichen Zusammenhang mit den CMD-bedingten Beschwerden der Klägerin zu bringen ist, bestätigt. Die Darstellung, die Klägerin habe angegeben, erst vor einem Jahr habe sie einen Treppensturz erlitten, beruhe auf einem Schreibversehen, was sich aus seiner Karteikarteneintragung auch nachvollziehen ließ. Zweifel an dieser Darstellung hat der Senat nicht.
Andere zeitlich in der Nähe der streitgegenständlichen Behandlung liegende Ursachen, die die Demaskierung der CMD verursacht haben können, sind nicht ersichtlich. Soweit die Beklagte mit Schriftsatz vom 27.7.2016 (Bl. 538/552 hier: Bl. 546)) die Zeugeneinvernahme von 7 Nachbehandlern beantragt „zur Abklärung der Befunde“ war mit Ausnahme des vom Senat angehörten Dr. Br., der von dem Treppensturz berichtet hatte, diesen Beweisangeboten nicht nachzugehen. Denn diese Zeugen wurden von der Klägerin ersichtlich erst nach dem Beginn der streitgegenständlichen Brückenversorgung aufgesucht, weil sie wegen der sich einstellenden massiven gesundheitlichen Probleme ärztlichen Beistand benötigte. Mit diesen Zeugen lässt sich ersichtlich die Annahme, die Erkrankung sei bereits früher vorhanden gewesen oder losgelöst von der streitgegenständlichen Behandlung entstanden, nicht untermauern. Der Senat ist insoweit auch der Auffassung, dass mit diesem Beweisangebot die Grenze zum Ausforschungsbeweis überschritten ist. Der Senat verkennt nicht, dass die Ursachen der Demaskierung der zuvor verdeckt bereits vorhandenen CMD in aller Regel multikausal sind. Doch lässt sich mit dieser Feststellung die Einstandspflicht der Beklagten nicht in Frage stellen. Sinn und Zweck des Screenings wäre es gewesen, abzuklären, ob eine CMD vorliegen kann und in dem Fall, dass dies nicht auszuschließen ist, mit der beabsichtigten Behandlung nicht zu beginnen. Der Umstand, dass die Beklagte die Klägerin am 8.6.2007 für eine Kiefergelenksaufnahme wegen der von der Klägerin ihr gegenüber geklagten Schmerzen an Dr. W. überwies, war für sich genommen nicht behandlungsfehlerhaft. Er belegt aber, dass eine Behandlung begonnen wurde, die im Hinblick auf die zuvor verdeckte CMD nicht hätte begonnen werden dürfen, und diese in engem zeitlichen Zusammenhang mit den sich dann steigernden gesundheitlichen Problemen der Klägerin stand. Entsprechend lässt sich mit der beantragten Einvernahme des Dr. W. nicht nachweisen, dass die Demaskierung der CMD schon vor der Einbringung der Brückenversorgung durch die Beklagte begonnen hat. Gleiches gilt für die Dres. S., Lo. und N., H., Gru. und Grü. Ob diese Ärzte ihrerseits korrekt gehandelt haben oder die Demaskierung der CMD früher erkennen und entsprechende Behandlungsmaßnahmen hätten einleiten müssen, ändert an der Haftung der Beklagten der Klägerin gegenüber dem Grunde nach nichts.
1)6) Soweit die Beklagte moniert, es müsste ein Obergutachten erholt werden, weil der Sachverständige widersprüchliche Angaben gemacht habe, vermag sich der Senat dem nicht anzuschließen.
Der Senat hegt ungeachtet der Kritik und der massiven Angriffe der Beklagten gegen den Sachverständigen keine Zweifel an der Belastbarkeit von dessen Bekundungen. Der Sachverständige hat in mehreren sich über einen langen Zeitraum erstreckenden Anhörungen durch den Senat im Kern die gleichen Feststellungen getroffen wie im Verfahren vor dem Landgericht. Seine Antworten waren ungeachtet der Schärfe der schriftsätzlich und auch mündlich vorgebrachten Vorhaltungen betont sachlich und höflich, sie zeichneten sich auch durch Aktenkenntnis aus. Der Sachverständige hat seine Feststellungen selbstkritisch reflektiert und dem Senat nachvollziehbar erläutert, auf welcher Grundlage er zu diesen gelangte. Auch wenn der Sachverständige Professor an einer Universitätsklinik ist, hat er stets deutlich gemacht, dass der hier anzulegende Prüfungsmaßstab nicht der Standard an einem Institut für Maximalversorgung, sondern der Standard für einen niedergelassenen Zahnarzt ist und die Unterscheidung auch am konkreten Fall verdeutlicht. Eine Ergebnisorientiertheit konnte der Senat beim Sachverständigen nicht feststellen.
Soweit die Beklagte geltend macht, der Sachverständige verfüge nicht über die notwendige Sachkenntnis, konnte sich der Senat im Laufe der Anhörungen vom Gegenteil überzeugen. Im Übrigen gilt bereits insoweit, dass die Beklagte weder gegen die Auswahl des Sachverständigen noch gegen dessen Gutachten in erster Instanz innerhalb der dafür vom Landgericht gesetzten Frist diesbezügliche Einwendungen erhoben hat. Diese kamen erst auf, als sich in der Berufungsinstanz verdichtete, dass der Beklagten der Nachweis, das Screening doch durchgeführt zu haben, wiederum nicht gelingen würde. Entgegen der Darstellung der Beklagten hat der Sachverständige im Kern in beiden Instanzen dieselben Bekundungen abgegeben. Der Umstand, dass das Landgericht im Zusammenhang mit der CMD-Problematik zu einem anderen Ergebnis gelangte, beruht allein darauf, dass das Landgericht auf die Frage des Befunderhebungsfehlers (und dessen Qualifizierung) nicht eigens einging und der im Lichte der BGH-Rechtsprechung nicht zutreffenden Auffassung war, die Klägerin müsse den Nachweis dafür erbringen, dass die Demaskierung der CMD auf das Behandlungsgeschehen bei der Beklagten zurückzuführen ist, was nach den Angaben des Sachverständigen aufgrund des Umstands, dass Kiefergelenkserkrankungen und namentlich die CMD multikausale Ursachen haben, nicht möglich ist.
Der Sachverständige hat sich auch mit dem von der Beklagten beigebrachten Privatgutachten des Dr. Kö. kritisch auseinandergesetzt und für den Senat nachvollziehbar dargestellt, warum er die dort gegen sein Gutachten erhobene Kritik für nicht durchgreifend erachtet. In diesem Zusammenhang weist der Senat darauf hin, dass das Privatgutachten Kö. im Wesentlichen die Feststellungen des Sachverständigen in dessen Gutachten vom 2.6.2013 kritisiert, ihm insbesondere vorhält, er habe die im vom Landgericht zuvor erlassenen Beweisbeschluss aufgeworfenen Fragen ausweichend beantwortet.
Darüber hinaus ist auf folgendes hinzuweisen:
Mit der Beklagtenvertreterin ausweislich des Empfangsbekenntnisses vom 11.6.2013 zugestellter Verfügung vom 7.6.2013 bestimmte das Landgericht zeitgleich mit der Bekanntgabe des Sachverständigengutachtens vom 2.6.2013 eine Frist zur Erhebung von Einwendungen gemäß § 411 Abs. 4 ZPO (Bl. 172 der Akte). In ihrer Stellungnahme zu diesem Gutachten vom 25.07.2013 (Bl. 182/185) hat die Beklagte die nunmehr durch das Privatgutachten Kö. untermauerten Einwendungen gegen das schriftliche Sachverständigengutachten nicht vorgebracht. Auch in der vom Landgericht anberaumten mündlichen Anhörung des Sachverständigen wurden seitens der Beklagten die nunmehr erhobenen Einwendungen gegen das Sachverständigengutachten ausweislich der Sitzungsniederschrift vom 31.10.2013 (Bl. 200/210) nicht erhoben. Insoweit geht der Senat davon aus, dass die Beklagte diese Einwendungen im Lichte der §§ 529 Abs. 1 Nr. 1. 531 Abs. 2 ZPO in der Berufungsinstanz nicht erfolgversprechend erheben kann.
Einer weiteren sachverständigen Unterstützung benötigt der Senat zur Beurteilung der Sach- und Rechtslage nicht. Dass das Screening dazu diente, das Vorliegen einer (verdeckten) CMD erkennen zu können, bei der die von der Beklagten beabsichtigte Behandlung kontraindiziert war, ist unstreitig. Auch die Darstellung des Sachverständigen, dass zwei von mehreren Kriterien beim Screening festgestellt werden müssen, um von dieser Kontraindikation ausgehen zu können, wird von der Beklagten ersichtlich nicht in Abrede gestellt. Die Annahme des Sachverständigen, bei einem ordnungsgemäßen Screening wäre neben dem unstreitig bei der Klägerin vor Behandlungsbeginn bereits vorliegenden offenen Biss ein weiteres Ausschlusskriterium mit hoher Wahrscheinlichkeit zu Tage getreten, hat dieser nachvollziehbar und aus sich heraus verständlich dargestellt. Der Hinweis der Beklagten bzw. des Privatgutachters Köppen darauf, dass eine ex-ante-Betrachtung vorzunehmen sei und nicht im Wege einer ex-post-Betrachtung darauf abzustellen sei, dass bei der Klägerin in zeitlicher Abfolge und in engem zeitlichen Zusammenhang nach dem Behandlungsbeginn die Beschwerden aufgetreten sind, die eine Demaskierung der CMD belegen, beruht ersichtlich auf einem Denkfehler. Richtig ist, dass der Sachverständige die Situation abzuschätzen hatte, die der Beklagten vor Behandlungsbeginn vorlag, hier also das Vorliegen einer noch verdeckten und damit beschwerdefreien CMD. Unzutreffend ist aber die Annahme, der Umstand, dass es in der Folgezeit zu einer Demaskierung dieser CMD gekommen ist, dürfe bei der Frage, welcher Zustand zum Zeitpunkt des Behandlungsbeginns vorgelegen habe, nicht berücksichtigt werden. Im Gegenteil: Aus dem späteren Krankheitsverlauf kann und muss der Sachverständige im Rahmen seiner Sachkunde die gebotenen Rückschlüsse darauf ziehen, welcher Zustand wenige Monate vorher vorgelegen hat. Dass der Sachverständige diesen Rückschluss ziehen kann, darf und ggf. auch muss, ist keine von einem medizinischen Sachverständigen zu klärende Frage, sondern eine vom Gericht zu beantwortende Frage. Aus der Größe eines Tumors am Tag X können – bis zu einem gewissen Grad – definitiv Rückschlüsse auf dessen Größe am Tag Y gezogen werden. Der Ansatz der Beklagten, der spätere Krankheitsverlauf spiele für die Frage, welchen Zustand die Klägerin aufwies, als die Beklagte mit der Behandlung begann, keine Rolle, widerspricht in dieser Abstraktheit den Gesetzen der Logik und würde die Rechtsprechung zum Befunderhebungsfehler ad absurdum führen. Dass der Sachverständige hier auch den späteren Krankheitsverlauf für die Einschätzung, ein ordnungsgemäßes Screening hätte zwei Ausschlusskriterien zu Tage gebracht, mit herangezogen hat, ist daher in methodischer Hinsicht nicht falsch. Der Sachverständige hat von Anfang an klar gemacht, dass er lediglich Plausibilitätserwägungen anstellt. Dass er hier zum Ergebnis gelangt, es sei hoch wahrscheinlich, dass das Screening ergeben hätte, dass die Behandlung nicht hätte begonnen werden dürfe, ist für den Senat somit nachvollziehbar und erscheint auch im Lichte der übrigen Angriffe der Beklagten gegen die Ausführungen des Sachverständigen so belastbar, dass es eines weiteren Obergutachtens zur Klärung dieser Frage nicht bedarf.
1)7) Soweit die Beklagte geltend macht, der „Amtsermittlungsgrundsatz“ gebiete es, weitere Sachverständigengutachten zu erholen, die belegen würden, dass es zu der Demaskierung der CMD gekommen ist, ohne dass die Behandlung durch die Beklagte hierfür mit ursächlich war, kann sich der Senat dem nicht anschließen. Richtig ist zwar, dass die Regeln über den Befunderhebungsfehler dem Behandler nicht die Möglichkeit versagen, den Nachweis dafür anzutreten, dass seine Behandlung für die geltend gemachten Komplikationen nicht kausal war (vgl. BGH, Urteil vom 26.1.2016; VI ZR 146/14; NJW 2016, 1447-1449). Aber dies besagt nicht, dass „von Amts wegen“ ins Blaue hinein Ermittlungen angestellt werden müssten. Ohne konkrete Anknüpfungstatsachen lässt sich schon der Gutachtensauftrag an den zu bestellenden Sachverständigen kaum formulieren. Hinzu kommt, dass die Beklagte selbst sich im Verlauf dieses Verfahrens gerade auf den auch vom hier beauftragten Sachverständigen dargestellten Umstand berufen hat, dass Kiefergelenkserkrankungen wie die CMD in aller Regel multikausale Ursachen haben. Daraus ergibt sich zwingend, dass ohne konkrete Anknüpfungstatsachen – wie etwa das vom Sachverständigen angesprochene traumatische Ereignis, das in einem Treppensturz zu sehen sein könnte – ein Nachweis dafür, dass die grundsätzlich zur Herbeiführung der Dekompensation der CMD geeignete prothetische Versorgung des Gebisses der Klägerin zu dieser Dekompensation nicht beigetragen hat, nicht möglich ist. Anhaltspunkte dafür, dass es zu einem solchen traumatischen Ereignis im zeitlichen Zusammenhang mit dem Auftreten der Kiefergelenksbeschwerden gekommen ist, existieren schon nicht. Der im Arztbrief des Dr. Br. angesprochene Treppensturz hat sich in Wahrheit viele Jahre vor dem hier zu beurteilenden Krankheitsgeschehen zugetragen, weswegen auszuschließen ist, dass dieser die alleinige Ursache für die Dekompensation der CMD darstellen kann. Die Beklagte benennt keinen einzigen Umstand, der dafür herangezogen werden könnte, dass die im Verlauf der streitgegenständlichen Behandlung beginnende Dekompensation der CMD allein auf andere Ursachen zurückzuführen sein soll. Dass es möglich und wahrscheinlich ist, dass weitere Ursachen diese Dekompensation mit begünstigt haben, schließt die Haftung der Beklagten dem Grunde nach nicht aus, denn das gebotene Screening sollte ja gerade vor diesem Hintergrund gewährleisten, dass das immer bestehende Risiko einer Dekompensation einer bereits vor Behandlungsbeginn bestehenden CMD nicht durch diese erhöht wird.
2) Unterbliebene initiale Schmerzbehandlung am 11.4.2007
2.1) Zu Recht rügt die Klägerin auch, dass das Landgericht im Unterbleiben weiterer eigener diagnostischer Maßnahmen am 11.4.2007 kein behandlungsfehlerhaftes Verhalten der Beklagten erkennen wollte. Am 11.4.2007 kam die Klägerin, das ergibt sich aus der Behandlungsdokumentation der Beklagten und ist zwischen den Parteien unstreitig, mit Beschwerden in die Praxis der Beklagten. Diese fertigte Abdrücke für eine Schiene, überprüfte aber – wie sie in der informatorischen Anhörung durch den Senat am 28.10.2015 (Sitzungsniederschrift Bl. 452/461, hier Bl. 455) einräumte – die Beschwerden nicht. Der Sachverständige hat für den Senat nachvollziehbar, zumal sich dessen diesbezügliche Bekundungen auch einem medizinischen Laien aufdrängen, dargestellt, dass insoweit letztlich ein Therapiemittel ohne geeignete Untersuchung und daraus abgeleitete Diagnostik in Auftrag gegeben wurde. Zwar sei auch die nicht adjustierte Schiene als kurzfristiges Therapiemittel geeignet, stelle insoweit aber nur einen von mehreren therapeutischen Schritten dar. Unabhängig von der zwischen den Parteien streitigen Frage, warum es nicht zeitnah zur Eingliederung der Aufbiss-Schiene nebst Kontrolluntersuchungen kam, stellte der Sachverständige fest, dass eine initiale Schmerztherapie geboten gewesen wäre, aber nicht stattgefunden hat. Insoweit ist der Beklagten ein vom Landgericht nicht eigens gewürdigter Behandlungsfehler unterlaufen, der zwar nicht zur Demaskierung der CMD beigetragen haben kann, wohl aber dazu geführt hat, dass die Klägerin in vermeidbarem Umfang Schmerzen erlitten hat, die in engem Zusammenhang mit der von der Beklagten durchgeführten Behandlung standen. Dass die Beklagte die Klägerin am 8.6.2007 an Dr. Weißer überwies, ist für sich genommen sicher nicht als Behandlungsfehler zu betrachten. Eine solche Überweisung entbindet den behandelnden Arzt aber nicht von der Pflicht, angemessene Maßnahmen zur Schmerzlinderung zu ergreifen. Dass dies vom 11.04.2007 an zunächst unterblieb und insbesondere die Klägerin von der Beklagten nicht zeitnah zu Kontrolluntersuchungen einbestellt wurde, wertet der Sachverständige als schweren Behandlungsfehler. Bei der Bemessung des der Klägerin zuzubilligenden Schmerzensgeldes kann dieser Umstand nicht unberücksichtigt bleiben.
2.2) Der Senat merkt auch in diesem Zusammenhang an, dass er ungeachtet der Kritik und der massiven Angriffe der Beklagten gegen den Sachverständigen keine Zweifel an der Belastbarkeit von dessen Bekundungen hat. Auf obige Ausführungen zur Kritik am Sachverständigen wird verwiesen. Die vom Sachverständigen hier monierte unterbliebene Schmerzbehandlung bzw. die entsprechenden Kontrolluntersuchungen im Zusammenhang mit der Verordnung einer Aufbiss-Schiene überfordern ersichtlich auch einen niedergelassenen Zahnarzt nicht.
3) Zur Einbeziehung von Zahn 47 in die Brückenversorgung
Zutreffend rügt die Berufung, dass das Landgericht sich mit dem vom Sachverständigen festgestellten Planungsfehler, der darin zu erkennen sei, dass Zahn 47 trotz fraglicher Prognose in die Brückenversorgung einbezogen wurde, nicht auseinandergesetzt hat. Einen solchen Behandlungsfehler hatte die Klägerin zunächst selbst gar nicht behauptet. Dieser wurde vom Sachverständigen im Rahmen der vom Erstgericht in Auftrag gegebenen Begutachtung der Brückenversorgung festgestellt. Insoweit gilt der Grundsatz, dass jede Partei sich ein ihr günstiges Beweisergebnis wenigstens hilfsweise zu Eigen macht. Doch begründet dieser Behandlungsfehler keine weiterführenden Ansprüche der Klägerin, da das Landgericht – wie nachfolgend bei Erörterung der Berufung der Beklagten darzustellen sein wird – ohnehin zutreffend die Brückenversorgung als behandlungsfehlerhaft eingestuft hat und die Einstandspflicht der Beklagten für die dadurch verursachten Kosten ausgesprochen hat. Dass Zahn 47 zwischenzeitlich entfernt wurde, findet seine Ursache vor diesem Hintergrund nicht in der fehlerhaften Brückenversorgung, sondern in der bereits vor Behandlungsbeginn gegebenen „fraglichen Prognose“. Die Klägerin würde sich widersprüchlich verhalten, wenn sie einerseits der Beklagten einen Behandlungsfehler in der Einbeziehung dieses Zahns in die Brückenversorgung angelastet wissen will und andererseits den Verlust dieses Zahns der Behandlung zuschreibt.
B) Zur Berufung der Beklagten dem Grunde nach
Die Angriffe der Beklagten gegen die tatsächlichen Feststellungen des Landgerichts rechtfertigen eine abweichende Beurteilung nicht. Lediglich der Feststellungsanspruch ist genauer zu tenorieren.
Insoweit macht die Beklagte zum einen geltend, das Landgericht habe zu Unrecht das Feststellungsinteresse der Klägerin bejaht und zum andern, die Feststellung, dass die eingesetzten Brücken eine unzureichende Passung aufwiesen, würde auf keiner ausreichenden Tatsachengrundlage beruhen.
1) Zur Feststellungsklage
1.1) Soweit die Beklagte meint, das Landgericht habe das Feststellungsinteresse hinsichtlich des Klageantrages zu II zu Unrecht bejaht, vermag der Senat dem nicht beizutreten. Die Feststellungsklage ist ersichtlich zulässig. Die Klägerin behauptet, Opfer mehrerer Behandlungsfehler der Beklagten geworden zu sein. In einem solchen Fall lässt sich das Feststellungsinteresse hier für materielle und immaterielle Zukunftsschäden nicht auf der Zulässigkeitsebene verneinen. Der Umstand, dass die Klägerin mittlerweile den Status einer Schwerbehinderten hat, hat auf die Zulässigkeit des Feststellungsantrages ersichtlich ebenfalls keinen Einfluss, zumal der Antrag korrekt die Einschränkung enthält, dass nur solche Ansprüche von der Feststellung erfasst sein sollen, die nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen sind, und auch das Landgericht im Urteilstenor diese Einschränkung korrekt berücksichtigt hat. Auch der Umstand, dass zwischenzeitlich in Bezug auf die durch die fehlerhafte Brückenversorgung verursachten Nachbehandlungskosten eine Bezifferung der klägerischen Ansprüche möglich sein dürfte, macht den Feststellungsantrag hier nicht unzulässig. Zum Zeitpunkt der Klageerhebung, nur darauf kommt es an, war ein unbezifferter Feststellungsantrag zulässig, da am 14.6.2011 jedenfalls noch nicht absehbar war, welche Kosten auf die fehlerhafte Brückenversorgung zurückzuführen sind.
1.2) Zutreffend ist freilich die Rüge der Berufung, dass die Tenorierung des Feststellungsanspruchs durch das Landgericht nicht berücksichtigt, dass die Klägerin hinsichtlich ihrer materiellen Schadensersatzansprüche nur so zu stellen ist, wie sie ohne das schädigende Ereignis stünde. Einen Anspruch auf Erstattung von Kosten, die auch bei sachgerechter Behandlung entstanden wären (Sowieso-Kosten) hat sie nicht. Da die Beklagte vorträgt, dass zahnärztliches Honorar von der Beklagten bereits zurückerstattet wurde, ist ein solcher Betrag bei der Berechnung der Zahlungsansprüche der Klägerin abzuziehen, da sie bei ordnungsgemäßer Behandlung dieses Honorar auch hätte bezahlen müssen. Entsprechend wurde der Feststellungsanspruch im Sinne der Berufung der Beklagten einschränkend tenoriert.
1.3) Der Senat stellt vorsorglich außerdem fest, dass eine Klärung der Höhe des der Klägerin zustehenden materiellen Schadensersatzes nicht Aufgabe des vorliegenden Prozesses ist und die diesbezüglichen Feststellungen des Landgerichts allenfalls im Rahmen der Streitwertbemessung von Relevanz sind. Nach der von den Zivilgerichten zu beachtenden Parteimaxime haben diese allein über die gestellten Anträge verbindliche Entscheidungen zu treffen.
2) Zur Behandlungsfehlerhaftigkeit der Brückenversorgung
Zutreffend weist die Beklagte in der Berufungsbegründung darauf hin, dass die von der Beklagten eingegliederten Brücken vom Sachverständigen selbst nicht mehr in Augenschein genommen werden konnten. Soweit sie insoweit meint, dieser Beweismittelverlust müsse sich zum Nachteil der Klägerin auswirken, vermag der Senat dem hier indes nicht beizutreten. Das Landgericht hat den Umstand, dass die Brücken selbst nicht mehr als Augenscheinsobjekte bzw. als Begutachtungsobjekte vorhanden waren, auch nicht übergangen, sondern ausgeführt, dass ein Gutachten des Dr. M. vorliege, der die Brücken in situ in Augenschein nehmen konnte, sowie die Einschätzung mehrerer Behandler und Röntgenbilder. Das Landgericht hat hierzu ausgeführt, dass bis zum Gutachten des Dr. M. nach der Behandlung durch die Beklagte keine Änderungen erfolgt sind.
Schon aus prozessualen Gründen kann die Beklagte mit ihren Angriffen hiergegen nicht durchdringen: Der Sachverständige hat bereits in seinem schriftlichen Gutachten für das Landgericht vom 2.6.2013 (Bl. 134/171 der Akte) ausgeführt, dass er die Feststellung der fehlenden Passung auf das Gutachten des Dr. M., die Einschätzung weiterer Behandler und die im Gutachten im einzelnen referierten Röntgenbilder stützt. Wie bereits dargestellt, bestimmte das Landgericht mit der Beklagtenvertreterin ausweislich des Empfangsbekenntnisses vom 11.6.2013 zugestellter Verfügung vom 7.6.2013 zeitgleich mit der Bekanntgabe dieses Gutachtens eine Frist zur Erhebung von Einwendungen gemäß § 411 Abs. 4 ZPO (Bl. 172 der Akte). In ihrer Stellungnahme zu diesem Gutachten vom 25.07.2013 (Bl. 182/185) moniert die Beklagte die Feststellung des Sachverständigen bezüglich der unzureichenden Passung, der Nonokklusion und der unzureichenden Ausführung des Brückenzwischengliedes nicht. Es ergibt sich auch aus der Berufungsbegründung nicht, warum die Beklagte ihre diesbezüglichen Einwendungen nicht in erster Instanz geltend hätte machen können. Gemäß § 529 Abs. 1 Nr. 1 i. V. m. § 531 Abs. 2 ZPO besteht für den Senat auch unter diesem Gesichtspunkt kein Grund, diesem Vorbringen weiter nachzugehen. Der Senat sieht insbesondere keinen Anlass für Zweifel an der Richtigkeit oder Vollständigkeit der diesbezüglichen Feststellungen des Landgerichts im Sinne von § 529 Abs. 1 Nr. 1 ZPO.
Der auch vom Senat bestellte Sachverständige hatte für die von ihm zu klärenden Fragen die damals gefertigten Röntgenbilder vorliegen und hat diese in seinem Gutachten gewürdigt. Dem Sachverständigen war eine Beurteilung und damit die Feststellung, dass die Passung unzureichend war, möglich, wie dies in einer Vielzahl von Zahnarzthaftungsfällen auch sonst der Fall ist. Letzteres ist dem Senat, für den die Spezialzuständigkeit für die Zahnarzthaftung seit vielen Jahren besteht, bekannt. Dass die von einem Zahnarzt gefertigten Brücken oder Implantate zum Zeitpunkt des Arzthaftungsprozesses nicht mehr für eine Begutachtung vorliegen, kommt häufig vor. Dass im vorliegenden Fall von einer „Beweisvereitelung“ auszugehen sein sollte, vermag der Senat nicht zu erkennen. Insbesondere vermag er auch die von der Beklagten monierte Verpflichtung des Patienten, ein Beweissicherungsverfahren vor Entfernung einer prothetischen Versorgung durchführen zu lassen, weder in dieser Allgemeinheit noch auch nur im konkreten Fall zu erkennen.
C) Rechtsfolgen
Der Feststellungsantrag der Klägerin ist – mit der bereits dargestellten Einschränkung hinsichtlich zwischenzeitlich erfolgter Kostenerstattungen – begründet und entscheidungsreif. Da dieser Feststellungsanspruch auch die Folgen der Dekompensation der CMD umfasst, weil die Beklagte hierfür dem Grunde nach auch einstandspflichtig ist, bedarf es eines näheren Eingehens auf die Bedenken der Beklagten gegen die vom Landgericht gewählte Formulierung des Feststellungsantrages wegen der nach der Logik der landgerichtlichen Entscheidung gebotenen Abgrenzung zwischen Ansprüchen wegen der fehlerhaften Brückenversorgung und den übrigen von der Klägerin gerügten Behandlungsfehlern nicht.
Die Zahlungsansprüche sind weitgehend noch nicht entscheidungsreif. Im Hinblick auf den bezifferten Zahlungsantrag, den das Landgericht von seinem Standpunkt aus folgerichtig im Wesentlichen deshalb abgewiesen hat, weil die dort geltend gemachten Schadenspositionen im Zusammenhang mit der CMD-Problematik bzw. der „Schwindelerkrankung“ stehen, hat die Beklagte diese Ansprüche bestritten. Hierüber wird im Betragsverfahren zu befinden sein. Auch die abschließende Bemessung des einheitlich festzusetzenden Schmerzensgeldanspruchs ist derzeit nicht möglich, weil die Parteien darüber streiten, inwieweit die Lebensführung der Klägerin durch die Behandlungsfehler der Beklagten beeinträchtigt ist. Deutlich wird dies beim Streit um den – vom Senat nicht zu beurteilenden, weil vom Feststellungsantrag umfassten – Verdienstausfallschaden, den die Klägerin in Folge der Behandlungsfehler der Beklagten erlitten haben will. Um ein angemessenes Schmerzensgeld abschließend festsetzen zu können, sind daher weitere Feststellungen zu den Auswirkungen der Behandlungsfehler auf das Leben der Klägerin geboten.
Das Landgericht hatte für die fehlerhafte Brückenversorgung, dem einzigen von ihm angenommenen Behandlungsfehler einen Schmerzensgeldanspruch in Höhe von 2.000 € angesetzt. Dieser Betrag erscheint dem Senat auch – isoliert betrachtet – für die dadurch erforderlich gewordene Nachbehandlung angemessen. Dass der abschließend festzusetzende Schmerzensgeldbetrag insgesamt niedriger sein kann als dieser vom Landgericht festgesetzte Betrag, ist ausgeschlossen. Damit liegen auch insoweit die Voraussetzungen des § 304 Abs. 1 ZPO vor. Da im Übrigen aber hinsichtlich der Berufung der Beklagten Entscheidungsreife besteht, war auszusprechen, dass der vom Landgericht zuerkannte Schmerzensgeldbetrag unter Anrechnung auf den abschließend erst im Betragsverfahren festzusetzenden Schmerzensgeldbetrag der Klägerin auf jeden Fall zusteht.
Im Hinblick auf die vorgerichtlichen Anwaltskosten, die als Nebenforderung von der Höhe der in der Hauptsache der Klägerin zuzubilligenden Ansprüche abhängen, ist ebenfalls ausgeschlossen, dass der Klägerin insoweit kein Anspruch zusteht. Die rechtlichen Voraussetzungen für diesen Anspruch sind zwischen den Parteien auch nicht streitig. Der Streit bezieht sich nach Grund und Höhe allein darauf, ob die tatsächlichen Voraussetzungen für diesen Anspruch gegeben sind. Da der Klägerin in jedem Fall in der Hauptsache weitere Zahlungsansprüche zuzubilligen sind, besteht dieser Anspruch auch dem Grunde nach, ohne dass derzeit dessen Höhe bestimmt werden kann.
D) Zur Kostenentscheidung
Die Kostenentscheidung bleibt dem Betragsverfahren vorbehalten.
E) Zur vorläufigen Vollstreckbarkeit
Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit beruht auf §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.
B) Zur Frage der Revisionszulassung
Die Voraussetzungen, unter denen gemäß § 542 ZPO die Revision zuzulassen ist, liegen nicht vor. Der Senat hat sich an die jüngst vom BGH (Urteil vom 26.1.2016; VI ZR 146/14; NJW 2016, 1447-1449) nochmals bekräftigten Regeln zum Befunderhebungsfehler gehalten. Der Umstand, dass im dort zu beurteilenden Fall vom BGH moniert wurde, dass der beklagte Behandler auch bei einem Befunderhebungsfehler den Nachweis der fehlenden Kausalität dieses Fehlers für den geltend gemachten Schaden führen darf, besagt nicht, dass im Rahmen der oft so bezeichneten „Amtsermittlung“ ins Blaue hinein Sachverständigengutachten ohne konkrete Anknüpfungstatsachen erholt werden müssen.